地域密着型介護サービス、居宅介護支援事業者用各種申請

• 介護給付費算定に係る届出（加算・減算）

地域密着型介護サービス事業所の自己評価・第三者評価（外部評価）については、地域密着型介護サービス事業所　自己評価・第三者評価（外部評価）の提出をご参照ください。

• 地域密着型サービス事業所　自己評価・第三者評価（外部評価）の提出

変更の届出

介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があった事業所、もしくは変更がある事業所は、当該変更に係る事項について、指定を受けた全ての市区町村長に届け出る必要があります。

提出書類

地域密着型介護サービス、居宅介護支援事業者用変更届出書
注意：押印は不要です

1. 付表
   付表の記載事項に変更がある場合、該当する付表を必ず提出してください。
2. 添付書類
   「添付書類一覧」でご確認いただき、届出漏れや提出書類の不足等がないようご注意ください。

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護変更届添付書類一覧 （PDF 49.8KB）
• 夜間対応型訪問介護変更届添付書類一覧 （PDF 48.0KB）
• 認知症対応型通所介護変更届添付書類一覧 （PDF 49.1KB）
• 小規模多機能型居宅介護変更届添付書類一覧 （PDF 55.8KB）
• 認知症対応型共同生活介護変更届添付書類一覧 （PDF 65.5KB）
• 地域密着型特定施設入居者生活介護変更届添付書類一覧 （PDF 63.8KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護変更届添付書類一覧 （PDF 56.7KB）
• 地域密着型通所介護（療養通所介護）変更届添付書類一覧 （PDF 49.0KB）
• 居宅介護支援変更届添付書類一覧 （PDF 53.3KB）

提出期限

変更があった日から10日以内

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課　長寿支援担当
〒351-0192　和光市広沢1－5
Eメールアドレス　d0300＠city.wako.lg.jp

提出方法

Eメール送付、上記提出先に郵送又は窓口へ持参

廃止・休止の届出

事業を廃止し、又は休止しようとするときは、廃止又は休止の日の1か月前までに届出が必要です。

提出書類

1. 廃止・休止届出書

提出期限

廃止又は休止の日の1か月前まで

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課　長寿支援担当
〒351-0192　和光市広沢1－5
Eメールアドレス　d0300＠city.wako.lg.jp

提出方法

Eメール送付、上記提出先に窓口持参又は郵送

事業の再開の届出

事業を再開したときは再開の日から10日以内に届出が必要です。

提出書類

1. 再開届出書
2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

提出期限

再開の日から10日以内

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課　長寿支援担当
〒351-0192　和光市広沢1－5
Eメールアドレス　d0300＠city.wako.lg.jp

提出方法

メール送付、上記提出先に窓口持参又は郵送

指定更新の届出

地域密着型サービス事業所(介護予防含む)及び介護予防支援事業所の指定は、介護保険法の規定により6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって指定の効力が失われることとなっています。

期日までに必要書類の提出・手続きがなされない場合、更新・事業継続ができなくなりますのでご注意ください。

各事業所においては、定期的に有効期限の確認をお願いします。

サービス種類ごとに「添付書類一覧」でご確認いただき、提出書類の不足等がないようご注意ください。

提出書類

1. 更新申請書
2. 付表
   該当する付表を必ず提出してください
3. 添付書類（各チェックリストをご確認ください）

提出期限

指定有効期限満了日の前月末　必着

(例)指定有効期限が令和7年4月30日で満了する場合、提出期限は令和7年3月31日までとなります。

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課　長寿支援担当
〒351-0192　和光市広沢1－5
Eメールアドレス　d0300＠city.wako.lg.jp

提出方法

Eメール送付、上記提出先に窓口持参又は郵送

申請書等

令和6年4月1日からは、申請書の様式は厚生労働大臣が定める様式をご使用ください。

各様式は厚労省ホームページ「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」内の「2．指定申請様式等の使用原則化」からダウンロードしてください。

• 介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化（外部リンク）