上水道に関する申請・届出等に添付する書類のご案内

上水道に関する申請及び届出等に関する添付書類一覧

上水道に関する申請や届出を行うときに必要となる添付書類について、下記のとおりご案内いたします。

様式については、新元号での様式を順次掲載しております。

• 添付一覧表の【説明項目・説明番号】から該当する内容をご覧ください。
• 様式のダウンロードはページ下部「申請書等」をご覧ください。

添付書類一覧表

添付書類を必要とする様式

給水条例施行規程に関するもの

説明項目	様式	説明番号
給水装置新設（改造・修繕）申込書の添付書類	給水装置申込書	(1)
給水装置撤去申込書の添付書類	給水装置撤去申込書	(2)
多量給水申込書の添付書類	多量給水申請書	(3)
加入金等還付申請書の添付書類	様式準備中	(4)
給水装置所有者変更届の添付書類	給水装置所有者変更届	(5)
水道使用中止届（メーターの預り）の添付書類	水道使用中止届	(6)
水道料金軽減・免除申請書の添付書類	水道料金軽減・免除申請書 漏水修繕報告書 下水道使用料減免申請書	(7)

指定事業者規程に関するもの（水道法施行規則に関するもの）

説明項目	様式	説明番号
指定給水装置工事事業者指定・更新申請書の添付書類	様式第1	(8)
給水装置主任技術者選任・解任届の添付書類	様式第3	(9)
指定給水装置工事事業者指定事項変更届の添付書類	様式第10	(10)
指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書の添付書類	様式第11	(11)

※様式第1に全ての様式があります。次のページをご覧ください。

• 指定給水装置工事事業者の申請

直結給水に関するもの（スプリンクラー含）

説明項目	様式	説明番号
直結給水システム事前協議申請書の添付書類	様式第1号	(12)
水道直結式スプリンクラー設備設置事前協議書の添付書類	様式	(13)

自費工事に関するもの

説明項目	様式	説明番号
自費工事（配水管工事）申請書の添付書類	様式	(14)
寄付採納願いの添付書類		(15)

※様式に全ての様式があります。

先行取出し基準に関するもの

説明項目	様式	説明番号
(1)給水装置新設（改造・修繕） 申込書の添付書類【取出し】参照	給水計画書 誓約書	(16)

(1)給水装置新設（改造・修繕）申込書

• 添付書類(1)　建築確認済証　覚書
• 添付書類(2)　※申込内容により添付が必要となる書類　誓約書　承諾書

添付書類(1)

建築確認済証　覚書

添付書類(2)

※申込内容により添付が必要となる書類　誓約書　承諾書

申込種別による添付書類

新設

• 添付書類(1)（建築確認済証が無い時は誓約書を添付）
• 申込内容により添付書類(2)が必要になる場合があります。
• 建築物等の完成により本設時に新規で設置する水道メーターを含む給水装置の申込み。

口径増大

• 添付書類(1)（建築確認済証が無い時は誓約書を添付。既設建築物を利用し水道メーター及び給水装置を増径する場合は覚書のみ）
• 申込内容により添付書類(2)が必要になる場合があります。
• 既設水道メーターの増径を含む給水装置の申込み。建替え等により建築期間中の増径は出来ません。

口径縮小

• 添付書類(1)（建築確認済証が無い時は誓約書を添付。既設建築物を利用し水道メーターの口径を縮小する場合は覚書のみ）
• 申込内容により添付書類(2)が必要になる場合があります。
• 既設水道メーターの口径縮小含む給水装置の申込み。建替え等により建築期間中の口径縮小は出来ません。

改造

• 添付書類(1)（建築確認済証が無い時は誓約書を添付。既設建築物を利用し給水装置の改造をする場合は覚書のみ）
• 申込内容により添付書類(2)が必要になる場合があります。
• 既設水道メーターを使用し水道メーターの増径等を行わない給水装置の申込み。給水装置の取出替え、改造、増設など

臨時用

• 添付書類(1)（建築確認済証が無い時は誓約書の添付）
• 申込内容により添付書類(2)が必要になる場合があります。
• 建築等による工事期間中に仮設使用する水道メーターの申込み。

取出し

• 先行取出し基準(14)により行うこととなります。
• 開発による場合：開発行為許可書（開発行為許可申請書）・誓約書
• 位置指定道路による場合：道路位置指定申請予定図面・誓約書
• その他の場合：取出し区画の土地所有に関する書類（公図・登記簿謄本・換地証明）・誓約書・給水予定計画書・建築予定物件設計書

(2)給水装置撤去申込書

撤去申込時に必要となる添付書類は次のとおりです。

1. 撤去図面　撤去場所のオフセット、撤去状況を平面図、立面図で作成する。
2. 写真　撤去前・撤去後写真

(3)多量給水申込書

多量給水申込書（1日の計画使用水量20立方メートルを超える場合）に必要となる添付書類は次のとおりです。

1. 案内図
2. 給水平面図　複数の配管が表記されているときは、水道系統については、赤線とすること。
3. 給水立面図　複数の配管が表記されているときは、水道系統については、赤線とすること。
4. 給水系統図　複数の配管が表記されているときは、水道系統については、赤線とすること。

(4)加入金等還付申請書

加入金等還付申請時に必要となる添付書類は次のとおりです。

1. 給水装置申込書（控え）
2. 納入通知書（控え）

(5)給水装置所有者変更届

• 届出書の記載事項で、「前所有者」の欄に記名押印がある場合は、添付書類は不要となります。
• 上記事項において、「前所有者」の欄に記名押印が無い場合に必要となる添付書類は下記のとおりです。
  ※添付する書類は、該当する土地の現在の権利者を証明する書類の写しを添付すること。
  （参考）添付書類一覧
  • 土地登記簿謄本
  • 土地売買契約書
  • 固定資産名寄帳兼課税台帳
  • 建築主変更届
  • その他

※水道メーターを和光市に預ける際に「水道使用中止届」を提出していただきますが、この際、給水装置の所有者が変更となった場合も「給水装置所有者変更届」が必要となる場合があります。

(6)水道使用中止届(水道メーターの預かり)

• 水道メーターの中止届けをする際、設置されていた場所の水道メーターを全て和光市へ預けた場合、メイン管分岐部での止水（分水止め又はキャップ止め）が必要です。
• 上記事項において、必要となる添付書類は次のとおりです。
  1. 止水場所の図面（平面図・オフセット図を提出。立面図は作図可能な場合）
  2. 写真

(7)水道料金軽減・免除申請書

• 水道料金の減免申請に必要となる添付書類は次のとおりです。
  1. 修繕報告書
  2. 写真（漏水状況の確認できる写真及び修繕完了時の配管状況及び完成写真）
• 下水道使用料の申請を同時にされる場合は、所定の書式により申請してください。

(8)指定給水装置工事事業者指定・更新申請書　(9)給水装置主任技術者選任・解任届

給水装置工事事業の指定（更新）を申請する際に必要となる書類は次のとおりです。
※給水装置主任技術者の選任が必要です。

1. 給水装置工事事業者指定・更新申請書
2. 誓約書
3. 機械器具調書
4. 給水装置主任技術者届
5. （法人）定款及び登記事項証明書
   （個人）住民票の写し
6. 給水装置工事主任技術者免状番号を確認できるもの
   （免状又は技術者証の写し）
7. 案内図（店舗所在地から和光市庁舎までの経路を赤で記載する　拡大図：店舗周辺の図面）
8. 写真
   （会社の外観　全景及び詳細：看板を入れて撮影）
   （事務室内及び機械器具調書に記載したもの）
9. 更新の場合
   指定給水装置工事事業者証

(10)指定給水装置工事事業者指定事項変更届

給水装置工事事業者の指定事項を変更する際に必要となる添付書類は次のとおりです。

法人の場合

1　住所・代表者の変更

1. 定款
2. 登記事項証明書
3. 誓約書（代表者の変更の場合添付する）
4. 給水装置工事事業者証
5. 案内図（住所変更を伴う場合添付する。経路図:店舗所在地から和光市庁舎までの経路を赤で記載する。拡大図：店舗周辺の図面）
6. 店舗写真（住所変更を伴う場合添付する。店舗外観・店名看板・事務所内等）

2　代表者を除く役員の変更

1. 登記事項証明書
2. 誓約書

個人の場合

1　住所・代表者の変更

1. 住民票
2. 誓約書（代表者の変更の場合添付する）
3. 給水装置工事事業者証
4. 案内図（住所変更を伴う場合添付する。経路図:店舗所在地から和光市庁舎までの経路を赤で記載する。拡大図：店舗周辺の図面）
5. 店舗写真（住所変更を伴う場合添付する。店舗外観・店名看板・事務所内等）

(11)指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届書

• 廃止届けに必要となる添付書類は次のとおりです
  給水装置工事事業者証
• 休止届けに必要となる添付書類は次のとおりです
  休止をする理由となった届出書
  （給水装置工事主任技術者の解任等）
• 再開届けに必要となる添付書類は次のとおりです
  休止の際の理由となった事項に関する届出書
  （給水装置工事主任技術者の選任等）

(12)直結給水システム事前協議申請書　(13)水道直結式スプリンクラー設備設置事前協議書

• 直圧・増圧ともに
• 3階建てまでの直圧給水の場合に必要となる添付書類は次のとおりです。
  1. 案内図
  2. 給水平面図
  3. 給水立面図
  4. 水理計算書（計算の基になった立面図。区間表示をすること。）
• 10階建てまでの増圧給水の場合に必要となる添付書類は次のとおりです。
  1. 案内図
  2. 給水平面図
  3. 給水立面図
  4. 水理計算書（ポンプ会社で作成したもの。水理計算の対象となった立面図）
  5. 設置するポンプのカタログ（型式番号・性能が確認できるもの）
• 高齢者施設等、スプリンクラーが設置する必要がある場合において直結式によるスプリンクラーを設置するときは、事前協議が必要です。
• 直結式スプリンクラーを設置する際に必要となる添付書類は次のとおりです。
  1. 案内図
  2. 位置図
  3. 平面図及び詳細図（配管及びスプリンクラーヘッドの位置）
  4. 立面図
  5. 水理計算書
  6. 水圧測定結果（水道施設課から添付を求められた場合）
  7. スプリンクラーヘッドの承認図（型式等確認ができるもの）

(14)自費工事（配水管）工事申請書　(15)寄付採納届け

自費工事により配水管（寄付採納予定）布設工事をする際に必要となる添付書類は次のとおりです。

自費工事（配水管）工事申請書

1. 案内図
2. 平面図及び詳細図（管割図　作成方法については、窓口で確認をお願いします。）
3. 立面図
4. 材料承認図（使用する配管材料の確認は）
5. 工事価格が確認できる見積書等（給水管の分岐工事に伴う費用は含みません。）
6. 給水管取出し図

寄付採納願い

1. 案内図
2. 平面図及び詳細図（出来高完成図）
3. 工事の実施価格（給水管分岐工事に伴う費用は含みません。）
4. 給水管取出し図（竣工）

※寄付採納願いにより採納の承認が出来ましたら、水道施設課から連絡をいたします。この際、下記の書類を提出していただきます。

1. 出来高図の電子データ【PDF及びCADデータ（A1サイズで作成したスケールとする）】
2. マイラー図（1.で作成したデータと整合が取れること。印刷はマイラー紙を使用しA1サイズとします。）