各種申請書
後期高齢者医療にかかる各種申請については、市役所1階の保険年金課の窓口又は郵送で受け付けています。
郵送で申請する場合、下記の各種申請書を印刷してご使用ください。
申請書等
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
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後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （PDF 57.8KB）
・被保険者証、資格確認書がお手元に見当たらない場合
・マイナ保険証を紛失した又は更新中で、有効なマイナ保険証が手元にない場合
・マイナ保険証での受診が困難な場合（介助者等の第三者が被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど）
・任意記載事項（自己負担限度額等の適用区分、特定疾病区分）の記載を希望する場合
・既に資格確認書の交付を受けているが、任意記載事項の記載を希望する場合 -
【記入例】後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 （PDF 138.6KB）
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書
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後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書 （PDF 28.4KB）
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証を紛失した場合 -
【記入例】後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書 （PDF 42.8KB）
後期高齢者医療限度額適用認定証再交付申請書
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後期高齢者医療限度額適用認定証再交付申請書 （PDF 28.4KB）
後期高齢者医療限度額適用認定証を紛失した場合 -
【記入例】後期高齢者医療限度額適用認定証再交付申請書 （PDF 45.4KB）
後期高齢者医療特定疾病認定申請書
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後期高齢者医療特定疾病認定申請書 （PDF 40.0KB）
透析治療を受けることになった場合
※医師の診断書欄に医師の署名、もしくは前保険者発行の特定疾病認定証の写しが必要です。 -
【記入例】後期高齢者医療特定疾病認定申請書 （PDF 45.9KB）
後期高齢者医療療養費支給申請書
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後期高齢者医療療養費支給申請書 （PDF 141.9KB）
治療用装具を作製した場合や、被保険者証を持たずに医療機関を受診し医療費を10割負担した場合など
※装具を作製した場合は、医療機関の指示書（診断書）の原本と領収書の写しが必要です。
※医療費を10割負担した場合は、診療報酬明細書の原本と領収書の写しが必要です。 -
【治療用装具を作成した場合の記入例】後期高齢者医療療養費支給申請書 （PDF 135.0KB）
治療用装具を作成した場合の記入例です。
その他の場合で、不明な点はお問い合わせください。
後期高齢者医療葬祭費支給申請書
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後期高齢者医療葬祭費支給申請書 （PDF 58.3KB）
後期高齢者医療保険に加入の方が亡くなられ、葬祭費を請求する場合
※葬儀の領収書又は会葬礼状の写しが必要です。高額療養費等の受給のため、下記「申立書」と一緒に提出してください） -
【記入例】後期高齢者医療葬祭費支給申請書 （PDF 135.9KB）
申立書
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申立書 （PDF 668.3KB）
故人に保険料の還付や高額療養費の支給がある場合、相続人の口座に振り込みます。
上記「葬祭費支給申請書」 と一緒に提出してください。 -
【記入例】申立書 （PDF 322.7KB）
不同意申請書
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不同意申請書 （PDF 47.3KB）
以前加入していた健康保険において実施された健康診査の情報をオンライン資格確認等システムにより、埼玉県後期高齢者医療広域連合に提供することを希望しない場合
送付先変更願い
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送付先変更願い （PDF 77.7KB）
後期高齢者医療資格確認書や支給決定通知書、また介護保険証等の送付先を変更したい場合
※申請者と被保険者の方の身分証明書の写しが必要です。（顔写真付きのものは1点、顔写真なしのものは2点）
又、新送付先に応じた添付書類の提出も必要になりますので、添付書類一覧をご確認ください。 -
（記入例）送付先変更願い （PDF 83.0KB）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
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マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （Word 17.4KB）
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マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （PDF 47.0KB）
マイナ保険証を利用している後期高齢者医療被保険者が保険証の利用登録を解除したい場合必要な書類です。
このページに関するお問い合わせ
健康部 保険年金課 年金後期高齢者医療担当
〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階
電話番号：048-424-9151 ファクス番号：048-463-8815
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