福祉用具購入・住宅改修費の支給申請書(事業者向け)

福祉用具購入費支給申請の様式

福祉用具購入費支給申請を行うときは、以下の申請書と添付資料が必要となります

事後申請（購入後に申請してください）

1. 福祉用具購入費申請書
2. 領収書の原本（原本の返却を希望する場合は複写も用意してください）
3. 購入した当該福祉用具が記載されているカタログの写し
4. 委任状（受領委任払いのみ）
5. 福祉用具サービス計画書〈基本情報・利用計画〉　※出典元 一般社団法人福祉用具専門相談員協会

住宅改修費支給申請書の様式

介護保険住宅改修費支給申請を行うときは、以下の申請書と添付資料が必要になります

事前申請（改修工事着工前）

1. 住宅改修費支給申請書
2. 住宅改修の承諾書（改修対象の住宅が本人以外の所有の場合のみ）
3. 見積書（工事の内訳があるもの「○○一式」等の記載は不可）
4. 改修する住宅の平面図面（改修か所が記載されているもの）
5. 改修か所がわかる日付入りの写真（改修する部分をマーカー等で示したもの）
6. 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書
7. 委任状（受領委任払いを利用する場合のみ）
8. 居宅サービス計画書　又は　介護予防サービス・支援計画表
9. 生活機能評価表（介護支援専門員　又は　包括支援センター職員が作成のもの）

事後申請（改修工事完了後）

1. 領収書の原本（原本の返却を希望する場合は複写も用意してください）
2. 日付入りの工事完了写真