介護保険に関する様式について

介護保険の要介護・要支援の申請をする際にご利用いただく申請書です。
申請に際して、介護保険証・健康保険証・主治医の所属する病院名・主治医の氏名が必要です。
また、二号被保険者（64歳未満）の方は、特定疾病の記入が必須となりますので医師等にご確認ください。

• 介護保険要介護（更新）・要支援（更新）認定申請書 （Word 35.0KB）
• 介護保険要介護（更新）・要支援（更新）認定申請書 （PDF 53.0KB）
• 介護保険要介護（更新）・要支援（更新）認定申請書　記入例 （Word 36.0KB）
• 介護保険要介護（更新）・要支援（更新）認定申請書　記入例 （PDF 70.9KB）
• 認定調査連絡票 （Excel 31.4KB）

要介護認定の認定期間内に心身の状態が変化し介護の必要の度合いに変化がある場合に、要介護（要支援）状態区分の変更が必要であるときに利用する申請書です。

• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （Word 33.5KB）
• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 56.7KB）
• 認定調査連絡票 （Excel 31.4KB）

要介護・要支援認定申請を諸般の事情（介護サービスが不要になった等）により取下げる際に利用する様式です。

• 介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書 （Word 21.5KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書 （PDF 42.8KB）

介護保険の福祉用具購入費を請求するための申請書です。

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF 50.0KB）

居宅サービス計画（ケアプラン）をどこの居宅介護支援事業所等に依頼したか被保険者から市に届出をする様式です。
届出には、サービス計画の作成依頼をした根拠として事業者との契約書の記名押印のあるページの写しを添付してください。
なお、介護保険被保険者証の原本につきましては、原則住民票上のご住所もしくは送付先が設定されている場合は送付先（送付先変更届をご提出済の場合のみ）に送付することとします。
返信用封筒と所属事業所の身分証のコピーの同封がある場合のみ、届出書に基づく内容反映後の介護保険被保険者証のコピーを返送いたします。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 17.5KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 73.1KB）

地域包括支援センター等が介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントを行う際に市に対し被保険者が届出るための様式です。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word 27.9KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 43.8KB）

小規模多機能型居宅サービス計画（ケアプラン）をどこの居宅介護支援事業所等に依頼したか被保険者から市に届出をする様式です。
届出には、サービス計画の作成依頼をした根拠として事業者との契約書の記名押印のあるページの写しを添付してください。
また、郵送にて送付される場合は、介護保険証を返送するための返信用封筒に規定の切手を貼付し同封してください。

• 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 27.9KB）
• 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 58.7KB）

現物給付による介護給付ができなかったとき、居宅介護（介護予防）サービス費支給の条件を満たす場合、又は市で必要と認めた場合に用いる申請書です。

• 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等申請書 （PDF 54.4KB）

被保険者本人の心身等の状況に即した介護サービス計画やサービス内容を作成するために必要な介護保険介護認定審査会に係る資料について、被保険者本人等に対し、その写しの交付を行っております。介護認定審査会に係る資料とは、認定調査票及び主治医意見書になります。

• 【被保険者本人用】介護保険　個人情報の外部提供申請書 （Word 11.5KB）
• 【被保険者本人用】介護保険　個人情報の外部提供申請書 （PDF 56.7KB）
• 【居宅介護支援事業所用】介護保険　個人情報の外部提供申請書 （Word 16.9KB）
• 【居宅介護支援事業所用】介護保険　個人情報の外部提供申請書 （PDF 164.4KB）
  ・被保険者本人が申請される場合は、本人確認書類(健康保険証や運転免許証等)を持参してください。
  ・被保険者の家族が申請される場合は、本人と申請される家族の二人分の本人確認書類(健康保険証や運転免許証等)と申請者の印鑑を長寿あんしん課の窓口に持参してください。
  ・居宅介護支援事業所等が申請される場合は、申請書に事業所の社印を押印し必要事項記入の上申請する事業所の職員であることがわかる確認書類(社員証等)と本人確認書類(健康保険証や運転免許証等)を持参して長寿あんしん課の窓口に持参してください。
  ・郵送による申請を希望される場合は上記本人確認書類の写しと110円の切手を貼付した定形郵便用封筒を返信用として同封してください。