特定疾病療養受療証

高額な治療を著しく長期間にわたって継続しなければならない特定の疾病については、申請により、特定疾病で通院・入院する医療機関(病院・処方薬局)において1か月の自己負担限度額を1万円（※）とする「特定疾病療養受療証」を交付します。

院外処方等で病院・処方薬局を2か所以上受診される場合は、一旦、病院・薬局ごとに1か月の自己負担限度額1万円（※）となります。

※人工透析を要する70歳未満の上位所得世帯（基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える世帯）は2万円。

対象となる疾病

• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害（いわゆる血友病）
• 人工腎臓（人工透析）を実施している慢性腎不全
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）

必要な書類

• 和光市国民健康保険の資格確認書または資格情報通知書（資格情報のお知らせ）
• 特定疾病認定申請書
  ※申請書様式内にある「医師の意見欄」の記載が必要になります。

• 特定疾病認定申請書 （PDF 40.4KB）

留意事項

• 特定疾病療養受療証の自己負担限度額は、同一世帯の国民健康保険加入者全員の所得によって決まるため、未申告の方がいらっしゃる場合、特定疾病療養受療証を発行することができませんのご注意ください。
• 70未満の方は毎年8月1日更新となります。