指定医療機関以外での接種が必要な場合（B類）

高齢者の定期予防接種について、和光市に住民登録のある方が、以下の理由で和光市委託医療機関以外の医療機関で定期接種を受ける場合に活用する制度です。

※こどもの定期予防接種に関しては、「和光市子育て支援サイト」の予防接種のページをご確認ください。

以下の1～7に該当する場合、指定医療機関以外でも接種を受けることができます。

1. 老人保健施設に入所中のため（1カ月以上の入所）
2. 長期入院中のため（1カ月以上の入院）
3. 往診医が和光市の契約医療機関外のため
4. 特別養護老人ホームに入所中のため
5. 有料老人ホーム等の施設に入所しているため
6. 疾病等で医学的に主治医管理が必要なため (かかりつけ医療機関を含む)
7. 仕事や介護等やむを得ない事情で居住実態が住所地外にあるため

指定医療機関以外での接種には、市から該当医療機関宛に「依頼書」を作成する必要があります。
（依頼書の作成は、接種前の申請が必須です）

依頼書をお持ちの上、該当医療機関で接種を受けることはできますが、接種にかかる費用は一旦全額自己負担していただきます。
その後、償還払いの申請を行っていただくことにより、和光市で定める上限額までの費用の返還を行います。

申請から接種までのながれ

1.電子申請または郵送により申請を行ってください。接種日の2週間前までには申請をお願いします

　・電子申請はこちらから

• 予防接種依頼書交付申請（B類）電子申請（外部リンク）

　・郵送申請は以下の申請書をプリントアウトするか、健康増進センターまでご連絡いただければ申請書をお送りします。

• 予防接種依頼書作成にかかる申請書 （PDF 106.3KB）
• 予防接種依頼書作成にかかる申請書記入例 （PDF 199.4KB）

2.健康増進センターで申請を受理してから約1週間で依頼書及び償還払い申請書をお送りします

3.依頼書がお手元に到着したら、該当医療機関で予防接種を受けてください

　〔持ち物〕市作成の依頼書/和光市の予診票/その他医療機関が指定するもの

4.依頼したすべての接種が終了後、償還払い申請書とともに、下記の必要書類を健康増進センターに提出

　〔必要書類〕

　1.接種した医療機関の領収書（写しの提出も可）※各予防接種費用の単価が分かるような記載を医療機関に依頼してください。

　2.接種済の予防接種予診票（右下に“市役所保管”と記載のあるもの）

　3.生活保護受給者証の写し（受給者のみ）

• （参考）予防接種償還払いの手続きの流れ （PDF 237.4KB）

指定医療機関以外で接種を受ける場合の注意点

依頼書作成前に接種を行った場合、市での費用負担を行うことができません。

依頼書の即日発行は行えませんので、必ず接種日の2週間前までに、健康増進センターにご相談ください。