柔術整復(整骨・接骨）の医療費の各種請求様式（施術所用）
福祉3医療（乳幼児子ども医療費・ひとり親等医療費・重度医療費)助成制度の現物給付を実施する施術所の方は次の請求様式をご利用ください。
申請書等
各種請求様式(施術所用）
医療費助成制度ごとに分けてご請求ください。
施術所等の所在地、名称、電話番号、代表者氏名を記入（スタンプ可）し、代表者印を押印（社印・シャチハタ不可）してください。
診療月の翌月の月末までに、医療費請求書・手数料請求書・請求明細の3点を併せてご提出ください。
このページに関するお問い合わせ
子どもあんしん部 ネウボラ課 手当医療担当
〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所4階
電話番号：048-424-9140 ファクス番号：048-464-1926
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。