指定医療機関以外での接種が必要な場合

以下の1～6に該当する場合、指定医療機関以外でも接種を受けることができます。

1. 里帰り等で住所地外に滞在している
2. 指定医療機関以外の主治医の管理を要する
3. 指定医療機関以外の医療機関に入院中
4. 家庭環境(DV等)により住所地外に滞在している
5. 指定医療機関以外の医療機関の往診を受けている
6. 遠隔地への在学やその他やむを得ない事情により住所地外に居住実態がある

接種の方法について

指定医療機関以外での接種には、市から該当医療機関宛に「依頼書」を作成する必要があります。
（依頼書の作成は、接種前の申請が必須です）
依頼書をお持ちの上、該当医療機関で接種を受けることはできますが、接種にかかる費用は一旦全額自己負担していただきます。
その後、償還払いの申請を行っていただくことにより、和光市で定める上限額までの費用の返還を行います。

1. 指定医療機関以外での接種が必要な旨、健康増進センターに電話をしてください
2. 健康増進センターから、申請に必要な書類をお送りします
3. 健康増進センターで申請書を受理してから約1週間で依頼書を作成します
4. 作成済みの「依頼書」と「償還払い申請書」をお送りします
5. 依頼書がお手元に到着したら、該当医療機関で予防接種を受けてください
   〔持ち物〕母子手帳/市作成の依頼書/和光市の予診票/その他医療機関が指定するもの
6. 依頼したすべての接種が終了後、償還払いの申請書に記載のある必要書類を健康増進センターに提出
   （接種後の領収書は、接種した予防接種の種類ごとの単価の記載が必要です）

• （参考）予防接種償還払いの手続きの流れ （PDF 1020.2KB）

指定医療機関以外で接種を受ける場合の注意点

依頼書作成前に接種を行った場合、市での費用負担を行うことができません。

依頼書の即日発行は行えませんので、必ず接種の予定まで余裕を持った上で、健康増進センターにご相談ください。