【電子申請・郵送申請はこちら】指定医療機関以外での接種が必要な場合（A類）

いいね！

ページ番号1003743　 更新日 2026年6月25日

印刷大きな文字で印刷

こどもの定期予防接種について、和光市に住民登録のある方が、以下の理由で和光市委託医療機関以外の医療機関で定期接種を受ける場合に活用する制度です。

手続き前に接種を行った場合、市で費用負担を行うことはできません。

※新型コロナワクチン、インフルエンザワクチン、成人用肺炎球菌ワクチン、帯状疱疹ワクチンの定期接種の場合は、それぞれのページをご確認ください。

• 高齢者の予防接種

予防接種依頼書交付申請について

指定医療機関以外で接種する場合には、和光市にて医療機関宛の「依頼書」を作成しています。
（依頼書の申請は接種前の申請が必須です）

指定医療機関以外で接種を受けることができるのは、以下のいずれかに該当する場合です。

　1　里帰り等で住所地外に滞在している
　2　指定医療機関以外の主治医の管理を要する（現在、通院している）
　3　指定医療機関以外の医療機関に入院中
　4　家庭環境(DV等)により住所地外に滞在している
　5　指定医療機関以外の医療機関の往診を受けている
　6　遠隔地への在学やその他やむを得ない事情により住所地外に居住実態がある

＊＊　2回目以降（追加を含む）の接種を申請する場合　＊＊

　依頼書作成にあたり過去の接種記録を確認していますでの、母子手帳内の「予防接種の記録」全ページを写真に撮り、下記のアドレスへ送信してください。

　健康支援課アドレス：d0401@city.wako.lg.jp

　＃＃電子申請とは別に、母子手帳の写真送信が必要になります＃＃

※※　注意点　※※

　依頼書の申請をせずに予防接種を行った場合、償還払の対象外となります（全額自己負担となります）。

　依頼書の即日発行はできませんので、接種日の2週間前までに申請してください。　

申請から接種までのながれ

電子申請はこちら

郵送申請はこちらから

・郵送申請は以下の申請書をプリントアウトするか、健康増進センターまでご連絡いただければ申請書をお送りします。

• 予防接種依頼書作成にかかる申請書 （PDF 103.1KB）
• 予防接種依頼書作成にかかる申請書記入例 （PDF 244.6KB）
• （参考）予防接種償還払いの手続きの流れ （PDF 1020.2KB）