<和光市役所からの調査をお引き受けいただいた居宅の方>

• 特記事項の様式(25KB; MS-Excelファイル)

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  ＜特記事項をPC入力する際の取扱について＞

  1

  認定調査票（概況調査）、認定調査票（基本調査(1)）、認定調査票（基本調査(2)）については、手書きでお願いします。

  ※認定調査票（概況調査）の下部4は記入しないでください。

  ※文字のサイズは9にすると丁度よいと思います。

  2

  特記事項について、PCで入力後、プリンターに調査票の原本をセットします。

  （その際、紙の設置方向等に注意！）

  3

  印刷の前に、必ず数字や記号を消してください。

  記入シートの枠線配置を変えないようにお願いします。印刷の際、行数がずれる場合がございます。

  印刷しずれる場合のみ、枠線をずらして直していただき、枠線に文字が被らないようにお願いします。

  4

  認定調査票全てのページに申請回目、調査回目、調査日を必ず記入してください。

  ★

  特記事項用紙が足りない場合は、コピーして利用してください。

  その際、右上の数字で読み取りを行っておりますので、ずれないようコピーをしてください。

 介護保険について

• 介護保険制度の詳細は「介護保険制度：メイン」ホームページをご覧ください

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  ※介護保険要介護・要支援認定を申請させる方は、

  (1)申請書　(2)業務進行管理チェック表エクセル(12KB; )　を記入の上、ご申請をください。

介護保険要介護（更新）・要支援（更新）認定申請様式

介護保険の要介護・要支援の申請をする際にご利用いただく申請書です。

申請に際して、介護保険証・健康保険証・主治医の所属する病院名・主治医の氏名が必要です。

また、二号被保険者（64歳未満）の方は、特定疾病の記入が必須となりますので医師等にご確認ください。

介護保険要介護（更新）・要支援（更新）認定申請書　Word / PDF　　【記入例】　Word　/ PDF　　　　　　　　　　　　　　

業務進行管理チェック表エクセル(12KB; )

介護保険要介護認定変更申請様式

 要介護認定の認定期間内に心身の状態が変化し 介護の必要の度合いに変化がある場合に、要介護（要支援）状態区分の変更が必要であるときに利用する申請書です。

要介護認定・要支援認定区分変更申請書　Word　/ PDF 　

業務進行管理チェック表エクセル(12KB; )

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ書

 要介護・要支援認定申請を諸般の事情（介護サービスが不要になった等）により取下げる際に利用する様式です。

介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書　Word / PDF

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費申請様式

介護保険の福祉用具購入費を請求するための申請書です。

 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書　PDF

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画（ケアプラン）をどこの居宅介護支援事業所等に依頼したか被保険者から市に届出をする様式です。

届出には、サービス計画の作成依頼をした根拠として事業者との契約書の記名押印のあるページの写しを添付してください。

また、郵送にて送付される場合は、介護保険証を返送するための返信用封筒に規定の切手を貼付し同封してください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 　Word / PDF

 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

地域包括支援センター等が 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントを行う際に市に対し被保険者が届出るための様式です。

 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 　Word / PDF

小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

小規模多機能型 居宅サービス計画（ケアプラン）をどこの居宅介護支援事業所等に依頼したか被保険者から市に届出をする様式です。

届出には、サービス計画の作成依頼をした根拠として事業者との契約書の記名押印のあるページの写しを添付してください。

また、郵送にて送付される場合は、介護保険証を返送するための返信用封筒に規定の切手を貼付し同封してください。

 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書  Word / PDF

 居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請様式

 現物給付による介護給付ができなかったとき、居宅介護（介護予防）サービス費支給の条件を満たす場合、又は市で必要と認めた場合に用いる申請書です。

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等申請書　PDF