交通事故など、第三者から傷病を受けた場合は、健康保険医療課への届出と承諾を得て国保で医療機関にかかることができます。その際には、必ず健康保険医療課に連絡し、下記の届出に必要なものを提出してください。

なお、事故証明書が必要になりますので必ず警察へ届け出てください。加害者から医療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると和光市国民健康保険被保険者証が使えなくなる場合があります。示談の前に必ず健康保険医療課に連絡してください。

この制度は、加害者が支払うべき治療費を市が一時的に立て替えるもので、その費用は後から市が加害者に求償します。

届出に必要なもの

　　　・国民健康保険証

　　　・印鑑

　　　・交通事故証明書

　　　・第三者の行為による被害届(様式）(51KB; PDFファイル)
　　　 （記入例）(84KB; PDFファイル)

　　　・事故発生状況報告書(様式)(67KB; PDFファイル)
        （記入例）(94KB; PDFファイル)

　　　・念書(被害者）(様式)(36KB; PDFファイル)
　　　 （記入例）(48KB; PDFファイル)

　　　・誓約書(加害者)(様式)(41KB; PDFファイル)
　　　 （記入例）(56KB; PDFファイル)

　　　・個人情報の取り扱いに関する同意書(和光市)(様式)(108KB; PDFファイル)

        （記入例)(115KB; PDFファイル) 

　　　・個人情報の取り扱いに関する同意書(連合会）(様式）(57KB; PDFファイル)
        （記入例）(67KB; PDFファイル)

　　　・人身事故証明書入手不能理由書(185KB; PDFファイル)(218KB; PDFファイル)
　　　 （記入例）(291KB; PDFファイル)
　　　　※交通事故証明書の右下の「照合記録簿の種別」が「物件事故」の場合のみ提出。

※第三者行為被害届等の書類は健康保険医療課窓口でもお渡ししております。