和光市国民健康保険に加入されている方のうち、自営業者など事業収入の方で新型コロナウイルス感染症に感染した方へ傷病見舞金を支給します。

※新型コロナウイルス感染症が5類感染症に位置付けられることから、対象となる期間を令和5年5月7日までとします。 

対象者

以下の1から4のすべての要件に該当する方

1　和光市国民健康保険に加入している方

2　自営業者など事業収入を生じる事業を営んでいる方

3　新型コロナウイルス感染症に感染した方

4　和光市国民健康保険傷病手当金の対象とならない方

　　　→　傷病手当金の支給について 

支給額

一人当たり一律10万円

※令和5年3月31日までに感染した方は、20万円 

適用期間

令和2年1月1日から令和5年5月7日の間

申請方法

以下の1の申請書をご記入のうえ、1から5を健康保険医療課へお持ちください。

※　郵送による手続きをご希望の場合は、以下の1の申請書をご記入のうえ、2から5の写しと共に同封し、和光市健康保険医療課までお送りください。

1　傷病見舞金支給申請書兼請求書
2　感染したことがわかる書類　※「1傷病見舞金支給申請書兼請求書」のうち「医師等の意見欄」の記載がない場合

　例1）診断書（任意様式）

　例2）保健所発行の証明書（療養期間の記載のあるもの）

　例3）厚生労働省の健康管理システム「My HER-SYS」内で表示される療養証明又は、体温入力画面のスクリーンショットを印刷したもの

　例4）PCR検査や抗原検査を行った場合、検査機関より交付された陽性の結果通知書の写し

3　事業収入があることが確認できる書類の写し（確定申告書の控え等）
　　※市で確認ができない場合
4　世帯主の方の被保険者証
5　世帯主名義の振り込み先口座のわかるもの 

※ 申請できる期間は、感染した日の翌日から起算して2年間です。

様式

傷病見舞金申請書兼請求書(46KB; PDFファイル)
記入例(70KB; PDFファイル)

申請場所

1　市役所1階健康保険医療課窓口

2　郵送の場合
　　送付先
　　〒351-0192
　　和光市広沢1-5
　　和光市役所　健康保険医療課　国保医療政策担当