和光市国民健康保険に加入されている方のうち、新型コロナウイルス感染症に感染又は感染が疑われたことにより、労務に服することができず、給与等の全部又は一部の支払いを受けることができなくなった方へ傷病手当金を支給します。

※ 新型コロナウイルス感染症が5類感染症に位置付けられることから、対象となる期間を令和5年5月7日までとします。 

対象者

以下の1から4のすべての要件に該当する方

1　和光市国民健康保険に加入している方

2　被用者の方（勤務先から給与の支払いを受けている方）

3　新型コロナウイルス感染症に感染又は感染の疑いがあるため、就労できなかった期間がある方

4　就労できなかった期間について給与の全部又は一部の支払いを受けることができなかった方 

※　自営業等を営んでいる方は　→　傷病見舞金の支給について 

支給対象日数

支給額

1日当たりの支給額＝直近の継続した3月間の給与収入の合計額÷就労日数×2／3

　※　ただし1日当たりの支給額の上限は30,887円です（令和2年3月現在）。

傷病手当金の支給総額＝1日当たりの支給額×支給対象日数

　※　給与等の一部を受け取ることができる場合は、支給額が調整されます。 

適用期間

令和2年1月1日から令和5年5月7日の間に発症し療養のため労務に服することができない期間（ただし、入院が継続する場合等は最長1年6か月まで）

申請方法

以下の1から3の申請書をご記入のうえ、1から6を保険年金課へお持ちください。

※　郵送による手続きをご希望の場合は、以下の1から3の申請書をご記入のうえ、4から6の写しと共に同封し、和光市保険年金課までお送りください。

1　傷病手当金支給申請書（表裏）
2　傷病手当金支給申請書（事業主記入用）
3　傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）　←　当面の間、提出は不要です。

　　※令和4年8月9日以降の申請については、感染急拡大への対応のため、当面の間、臨時的取り扱いとしてこの様式の提出は不要です。

ただし、「1　傷病手当金支給申請書（裏）」の事業主記載欄に事業主からの証明が必要です。

4　被保険者証
5　申請される方の本人確認資料（運転免許証やパスポート等）
6　振り込み先口座のわかるもの（原則、世帯主名義のもの）

様式

1　傷病手当金支給申請書（表裏）(79KB; PDFファイル)
　　記入例(417KB; PDFファイル)

2　傷病手当金支給申請書（事業主記入用）(44KB; PDFファイル)
　　記入例(100KB; PDFファイル)

3　傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）(35KB; PDFファイル)　←　当面の間、提出は不要です。
　　※　感染又は感染の疑いにより受診した医療機関に作成を依頼してください。
　　記入例(114KB; PDFファイル)

申請場所

1　市役所1階保険年金課窓口

2　郵送の場合
　　送付先
　　　〒351－0192 
　　　和光市広沢1－5
　　　和光市役所　保険年金課　国民健康保険担当