接種券の発行申請（再発行申請を含む）

接種券を紛失した場合等に接種券の再発行を行っています。 

和光市以外で2回接種した後に和光市に転入した方へ

　 市で接種実績を確認し、3回目用の接種券をお送りしますので、この申請は不要です。ただし、2回目接種から8か月経過しても3回目用接種券が届かない場合は、なんらかの理由で接種実績が確認できていないため申請をしてください。 

接種券の発行申請が必要な場合

• 　接種券を紛失、滅失、破損等した場合
• 　予診のみ券を使いきってしまった場合 
• 　未接種又は1回接種後で和光市に転入し、接種を希望される場合 
• 　海外等で2回接種後に和光市に転入し、追加接種（3回目接種）を希望される場合
•   2回目接種から8か月を経過しても3回目用接種券が届かない場合 

 申請書

• 　接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）(341KB; PDFファイル)
• 　接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症） 記入例(409KB; PDFファイル)

郵送申請

 「接種券発行申請書」を記載し、必要書類を同封のうえ郵送してください。

窓口申請

「接種券発行申請書」を記載し、和光市保健センター（埼玉県和光市広沢1番5－51号）の窓口にご提出ください。 （必要書類を忘れずにご持参ください。）

※いずれの申請方法であっても、即日での再発行は原則として承ることができません。予めご了承ください。 申請後、1週間程度のお時間をいただいております。

提出物

 1回～2回目用接種券発行申請

• 　接種券発行申請書
• 　本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）のコピー

3回目用接種券発行申請

• 　接種券発行申請書
• 　本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）のコピー

　お持ちの方はいずれか1つのコピー

• 　2回目の接種済証
• 　2回目の接種記録書
• 　ワクチンパスポート
• 　前住所の自治体で発行された3回目用接種券

　　（注意）　海外で2回接種した方は接種地で発行された接種証明書が必須となります。

提出先

 〒351－0106

埼玉県和光市広沢1番5－51号（和光市保健センター内）

和光市新型コロナウイルスワクチン接種事業推進プロジェクトチーム