概要

• 被保険者本人の心身等の状況に即した介護サービス計画やサービス内容を作成するために必要な介護保険介護認定審査会に係る資料について、被保険者本人等に対し、その写しの交付を行っております。　介護認定審査会に係る資料とは、認定調査票及び主治医意見書になります。

対象 

1. 被保険者本人
2. 被保険者の家族
3. 被保険者と契約していてケアプラン(居宅サービス・施設サービス)を作成する居宅介護支援事業所

申請方法 

•  被保険者本人が申請される場合は、本人確認書類(健康保険証や運転免許証等)を持参してください。
• 被保険者の家族が申請される場合は、本人と申請される家族の二人分の本人確認書類(健康保険証や運転免許証等)と申請者の印鑑を長寿あんしん課の窓口に持参してください。
• 居宅介護支援事業所等が申請される場合は、 申請書に事業所の社印を押印し必要事項記入の上申請する事業所の職員であることがわかる確認書類(社員証等)と本人確認書類(健康保険証や運転免許証等)を持参して長寿あんしん課の窓口に持参してください。
• 郵送による申請を希望される場合は上記本人確認書類の写しと94円の切手を貼付した定形郵便用封筒を返信用として同封してください 。

提出方法・提出先

•  和光市役所(1階) 長寿あんしん課へ持参、また下記提出先へ郵送してください

• 〒351- 0192 

        埼玉県和光市広沢1番5号

        和光市役所　長寿あんしん課　介護保険担当　宛 

申請書様式

• 被保険者本人用申請書様式「介護保険　個人情報の外部提供申請書」（docx(14KB; )/pdf(57KB; PDFファイル)）
• 居宅介護支援事業所用申請書様式「介護保険　個人情報の外部提供申請書」（docx(14KB; )/pdf(57KB; PDFファイル)）