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ホームページ > 健康と福祉 > 介護福祉 > 介護サービス事業者用各種申請等 > 居宅サービス事業者、介護保険施設用各種申請

居宅サービス事業者、介護保険施設用各種申請

2023年07月12日 16時18分

 変更の届出

 廃止・休止の届出

 事業再開の届出

 指定更新の届出

 介護給付費算定に係る届出(加算・減算)

 特定事業所集中減算の届出(居宅介護支援事業所)

 通所系サービスの事業所規模による区分の届出(通所介護・通所リハビリテーション)

 事業所評価加算の届出(介護予防通所介護・介護予防通所リハビリテーション)

 

提出方法 : 郵送又は窓口持参 ※書類によってはEメールで提出を認めるものもあります。

提出先   : 和光市役所 長寿あんしん課 長寿支援担当  〒 351 - 0192 埼玉県和光市広沢1-5 

 変更の届出

 介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があった事業所、もしくは変更がある事業所は、当該変更に係る事項について、指定を受けた全ての市区町村長に届け出る必要があります。

 提出書類

 (1) 変更届出書(25KB; MS-Excelファイル)
 (2) 付表
    付表の記載事項に変更がある場合、該当する付表を必ず提出してください。
 (3) 添付書類
    添付書類については、サービス種類ごとに「添付書類一覧」でご確認いただき、届出漏れや提出書類の不足等がないようご注意ください。

サービス種類 添付書類一覧

 訪問介護

添付書類一覧(49KB; PDFファイル)
 訪問入浴介護 添付書類一覧(49KB; PDFファイル)
 訪問看護 添付書類一覧(48KB; PDFファイル)
 訪問リハビリテーション 添付書類一覧(48KB; PDFファイル)
 通所介護 添付書類一覧(50KB; PDFファイル)
 通所リハビリテーション 添付書類一覧(50KB; PDFファイル)
 短期入所生活介護 添付書類一覧(53KB; PDFファイル)
 短期入所療養介護 添付書類一覧(49KB; PDFファイル)
 特定施設入居者生活介護 添付書類一覧(48KB; PDFファイル)
 福祉用具貸与 添付書類一覧(49KB; PDFファイル)
 特定福祉用具販売 添付書類一覧(48KB; PDFファイル)
 介護老人福祉施設 添付書類一覧(59KB; PDFファイル)
 介護老人保健施設 添付書類一覧(54KB; PDFファイル)

(4) 付表(居宅サービス・介護保険施設)

 サービス種類  付表(XLSX形式)
 訪問介護  付表1(32KB; )
 訪問入浴介護  付表2(29KB; )
 訪問看護  付表3(35KB; )
 訪問リハビリテーション  付表4(30KB; ) 
 通所介護  付表6(31KB; ) 
 通所リハビリテーション  付表7(31KB; ) 
 短期入所生活介護  付表8-1(34KB; ) 
 付表8-2(34KB; )
 付表8-3(37KB; )
 特定施設入居者生活介護  付表10(36KB; ) 
 福祉用具貸与  付表11(28KB; )
 特定福祉用具販売  付表12(27KB; )
 介護老人福祉施設  付表13(40KB; )
 介護老人保健施設  付表14(40KB; )
 

(5) 参考様式(様式例であり必ずしもこちらの様式で提出する必要はありません。)

 様式番号 様式名(XLSX形式)
 参考様式1-1 勤務表 訪問介護(87KB; )
 参考様式1-2 勤務表 訪問入浴介護(70KB; )
 参考様式1-3 勤務表 訪問看護(83KB; )
 参考様式1-4 勤務表 通所介護(238KB; )
 参考様式1-5 勤務表 通所リハビリテーション(236KB; )
 参考様式1-6 勤務表 特定施設入居者生活介護(151KB; )
 参考様式1-7 勤務表 福祉用具貸与・特定福祉用具販売(83KB; )
 参考様式1-8 勤務表 介護老人福祉施設・短期入所生活介護(246KB; )

 参考様式1-9

勤務表 介護老人保健施設・短期入所療養介護(246KB; )
 参考様式1-10 勤務表 介護療養型医療施設・短期入所療養介護(244KB; )
 参考様式1-11 勤務表 介護医療院(251KB; )
 参考様式1-12 勤務表 汎用(114KB; )
 参考様式2 平面図(10KB; )
 参考様式3 設備・備品等一覧表(12KB; )
 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(10KB; )
 参考様式5 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称等(12KB; )
 参考様式6 誓約書(850KB; )
 参考様式7 介護支援専門員一覧(9KB; ) 
 参考様式8 事業所一覧(13KB; ) 

提出期限

遅くとも、 変更があった日から10日以内にご提出ください。前もってご提出いただいても結構です。 

廃止・休止の届出

事業を廃止し、又は休止しようとするときは、廃止又は休止の日の1か月前までに届出が必要です。 

提出書類

 (1) 廃止・休止届出書(24KB; )
 (2) 利用者・入所者名簿(398KB; MS-Wordファイル)

提出期限 

 廃止又は休止の日の1か月前まで

提出先 

 和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
 〒351-0192 和光市広沢1-5
  Eメールアドレス d0300@city.wako.lg.jp

提出方法 

 上記提出先へEメール送付、郵送又は窓口持参 

事業の再開の届出

事業を再開したときは再開の日から10日以内に届出が必要です。

提出書類

  (1) 再開届出書(21KB; )
  (2) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[(4)参考様式から該当する勤務表を作成してください。]

提出期限 

  再開の日から10日以内

指定更新の届出

介護サービス事業所・施設の指定(許可)は、介護保険法の規定により6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって指定の効力が失われることとなっています。
期日までに必要書類の提出・手続きがなされない場合、更新・事業継続ができなくなりますのでご注意ください。
各事業所においては、定期的に有効期限の確認をお願いします。

提出書類

  ○ 提出書類一覧・更新申請書・ 付表(シートで分かれています)

 サービス種類 一式(XLSX形式)
訪問介護 指定更新申請書一式(53KB; )
訪問入浴介護  指定更新申請書一式(48KB; )
訪問看護  指定更新申請書一式(53KB; )
訪問リハビリテーション  指定更新申請書一式(51KB; )
通所介護  指定更新申請書一式(49KB; )
通所リハビリテーション  指定更新申請書一式
短期入所生活介護  指定更新申請書一式(78KB; )
短期入所療養介護  指定更新申請書一式(51KB; )
特定施設入居者生活介護  指定更新申請書一式(55KB; )
福祉用具貸与  指定更新申請書一式(47KB; )
福祉用具販売  指定更新申請書一式(48KB; )
介護老人福祉施設  指定更新申請書一式(56KB; )
介護老人保健施設 指定更新申請書一式(57KB; )
(4) 参考様式
  参考様式はこちらをご参照ください

提出期限

  指定有効期限満了日の前々月末 必着

  (例) 指定有効期限が平成28年3月31日で満了する場合、提出期限は平成28年1月29日(金曜日)までとなります

お問い合わせ

担当名:長寿あんしん課 長寿支援担当

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階

電話番号:048-424-9138  FAX:048-466-1473

メールアドレス: