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ホームページ > 健康と福祉 > 介護福祉 > 介護サービス事業者用各種申請等 > 地域密着型介護サービス、居宅介護支援事業者用各種申請

地域密着型介護サービス、居宅介護支援事業者用各種申請

2022年07月05日 11時58分

変更の届出

介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があった事業所、もしくは変更がある事業所は、当該変更に係る事項について、指定を受けた全ての市区町村長に届け出る必要があります。

提出書類

(1) 地域密着型介護サービス、居宅介護支援事業者用変更届出書(23KB;エクセルファイル)
  注意:押印は不要です
(2) 付表
  付表の記載事項に変更がある場合、該当する付表を必ず提出してください。
(3) 添付書類
  「添付書類一覧」でご確認いただき、届出漏れや提出書類の不足等がないようご注意ください。 
  現在準備中です。

 

サービス種類別付表(添付書類は各付表を確認してください。)
サービス種類 付表 (MS-Excelファイル)
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7(22KB; )
 夜間対応型訪問介護 付表1(21KB; )
 認知症対応型通所介護  (単独・併設型)
 付表2-1(23KB; )
 (共用型)
 付表2-2(24KB; )

 小規模多機能型居宅介護 

付表3(32KB; )
 認知症対応型共同生活介護 付表4(24KB; )
 地域密着型特定施設入居者生活介護

付表5(23KB; ) 

 地域密着型介護老人福祉施設 付表6(28KB; )
 看護小規模多機能型居宅介護 付表8(34KB; )
 地域密着型通所介護(療養通所介護) 付表9(19KB; )
 居宅介護支援 付表10(21KB; )

 

(4) 参考様式(様式例であり必ずしもこちらの様式で提出する必要はありません。) 

 様式番号 様式名(MS-Excelファイル)
 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(17KB; )
 参考様式2 管理者経歴書(17KB; )

 参考様式3 

平面図(12KB; )
 参考様式4 設備等一覧表(12KB; )
 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(11KB; )
 参考様式6 誓約書(597KB; )

 参考様式7

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(11KB; )

提出期限

変更があった日から10日以内

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

Eメールアドレス  d0300@city.wako.lg.jp

提出方法

Eメール送付、上記提出先に郵送又は窓口へ持参 

廃止・休止の届出

事業を廃止し、又は休止しようとするときは、廃止又は休止の日の1か月前までに届出が必要です。

提出書類

(1) 廃止・休止届出書(25KB; エクセルファイル)
(2) 利用者・入所者名簿(398KB; MS-Wordファイル)

提出期限

廃止又は休止の日の1か月前まで

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5 

Eメールアドレス d0300@city.wako.lg.jp

提出方法

Eメール送付、上記提出先に窓口持参又は郵送 

事業の再開の届出

事業を再開したときは再開の日から10日以内に届出が必要です。

提出書類

(1) 再開届出書(22KB; MS-Excelファイル)
(2) (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(17KB; MS-Excelファイル)

提出期限

再開の日から10日以内

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

Eメールアドレス d0300@city.wako.lg.jp

提出方法

Eメール送付、上記提出先に窓口持参又は郵送

指定更新の届出

地域密着型サービス事業所(介護予防含む)及び介護予防支援事業所の指定は、介護保険法の規定により6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって指定の効力が失われることとなっています。

期日までに必要書類の提出・手続きがなされない場合、更新・事業継続ができなくなりますのでご注意ください。

各事業所においては、定期的に有効期限の確認をお願いします。

サービス種類ごとに「添付書類一覧」でご確認いただき、提出書類の不足等がないようご注意ください。

提出書類

(1) 更新申請書
(2) 付表
  該当する付表を必ず提出してください
(3) 添付書類(各付表をご確認ください)
  

 サービス種類 付表(MS-Excelファイル) 
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7(22KB; )
 夜間対応型訪問介護 付表1(21KB; )
 (介護予防)認知症対応型通所介護

付表2-1(23KB; )
付表2-2(24KB; ) 

 (介護予防)小規模多機能型居宅介護 付表3(32KB; )
 (介護予防)認知症対応型共同生活介護 付表4(24KB; )
 地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5(23KB; )
 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表6(28KB; )
 看護小規模多機能型居宅介護 付表8(34KB; )
 地域密着型通所介護(療養通所介護) 付表9(19KB; )
 居宅介護支援 付表10(21KB; )

提出期限

指定有効期限満了日の前月末 必着

(例) 指定有効期限が令和3年4月30日で満了する場合、提出期限は令和3年3月31日までとなります。

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

Eメールアドレス d0300@city.wako.lg.jp

提出方法

Eメール送付、上記提出先に窓口持参又は郵送  

お問い合わせ

担当名:長寿あんしん課 長寿支援担当

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階

電話番号:048-424-9138  FAX:048-466-1473

メールアドレス: