福祉用具購入費・住宅改修費の支給申請（事業者向け）

福祉用具購入費支給申請の様式

福祉用具購入費支給申請を行うときは、以下の申請書と添付資料が必要となります

 事後申請（購入後に申請してください）

1. 福祉用具購入費申請書 (word(17KB; MS-Wordファイル)(49KB; MS-Wordファイル)/pdf(28KB; PDFファイル)(71KB; PDFファイル))

2. 領収書の原本（原本の返却を希望する場合は複写も用意してください）

3. 購入した当該福祉用具が記載されているカタログの写し

4. 委任状（受領委任払いのみ） (word(17KB; MS-Wordファイル)/pdf(49KB; PDFファイル))

5. 福祉用具サービス計画書＜基本情報(excel(46KB; )/pdf(132KB; PDFファイル))・利用計画(excel(44KB; )/pdf(88KB; PDFファイル) )＞     ※出典元 一般社団法人福祉用具専門相談員協会

住宅改修費支給申請書の様式

介護保険住宅改修費支給申請を行うときは、以下の申請書と添付資料が必要になります

事前申請（改修工事着工前）

1. 住宅改修費支給申請書 (word(15KB; )/pdf(54KB; PDFファイル))

2. 住宅改修の承諾書（改修対象の住宅が本人以外の所有の場合のみ） (word(25KB; MS-Wordファイル)/pdf(20KB; PDFファイル))

3. 見積書（工事の内訳があるもの「○○一式」等の記載は不可）

4. 改修する住宅の平面図面（改修か所が記載されているもの）

5. 改修か所がわかる日付入りの写真（改修する部分をマーカー等で示したもの）

6. 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書 (word(40KB; MS-Wordファイル)/pdf(68KB; PDFファイル))

7. 委任状（受領委任払いを利用する場合のみ） (word(22KB; MS-Wordファイル)/pdf(27KB; PDFファイル))

事後申請（改修工事完了後）

1. 領収書の原本（原本の返却を希望する場合は複写も用意してください）

2. 日付入りの工事完了写真