福祉用具購入費・住宅改修費の支給申請(事業者向け)
福祉用具購入費支給申請の様式
福祉用具購入費支給申請を行うときは、以下の申請書と添付資料が必要となります
事後申請(購入後に申請してください)
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福祉用具購入費申請書 (word(17KB; MS-Wordファイル)(49KB; MS-Wordファイル)/pdf(28KB; PDFファイル)(71KB; PDFファイル))
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領収書の原本(原本の返却を希望する場合は複写も用意してください)
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購入した当該福祉用具が記載されているカタログの写し
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福祉用具サービス計画書<基本情報(excel(46KB; )/pdf(132KB; PDFファイル))・利用計画(excel(44KB; )/pdf(88KB; PDFファイル) )> ※出典元 一般社団法人福祉用具専門相談員協会
住宅改修費支給申請書の様式
介護保険住宅改修費支給申請を行うときは、以下の申請書と添付資料が必要になります
事前申請(改修工事着工前)
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住宅改修の承諾書(改修対象の住宅が本人以外の所有の場合のみ) (word(25KB; MS-Wordファイル)/pdf(20KB; PDFファイル))
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見積書(工事の内訳があるもの「○○一式」等の記載は不可)
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改修する住宅の平面図面(改修か所が記載されているもの)
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改修か所がわかる日付入りの写真(改修する部分をマーカー等で示したもの)
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介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書 (word(40KB; MS-Wordファイル)/pdf(68KB; PDFファイル))
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委任状(受領委任払いを利用する場合のみ) (word(22KB; MS-Wordファイル)/pdf(27KB; PDFファイル))
事後申請(改修工事完了後)
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領収書の原本(原本の返却を希望する場合は複写も用意してください)
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日付入りの工事完了写真