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児童福祉・障害者福祉に関する様式

2019年07月17日 19時51分

様式名

内容

PDF 乳幼児医療費受給資格登録申請書(62KB; PDFファイル) お子さんが小学校就学の始期に達するまでの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受けるための登録等を行う場合
PDF 乳幼児医療費受給資格内容等変更届(63KB; PDFファイル) お子さんが小学校就学の始期に達するまでの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受けるための受給資格登録の内容変更を行う場合

PDF

 乳幼児医療費受給資格証再交付申請書(49KB; PDFファイル)

 

乳幼児医療費受給資格証を再交付したい場合 

PDF 乳幼児医療費交付申請書(55KB; PDFファイル)

 乳幼児医療費交付申請書(52KB; MS-Excelファイル)
お子さんが小学校就学の始期に達するまでの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)を助成を受ける場合
乳幼児医療費様式

様式名

内容

PDF 子ども医療費受給資格登録申請書(69KB; PDFファイル)

小学生(入院・通院)、中学生(入院のみ)の医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受けるための登録等を行う場合。

※各種受給要件があります。

PDF 子ども医療費受給資格内容等変更(喪失)届(62KB; PDFファイル)

小学生(入院・通院)、中学生(入院のみ)の医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受けるための受給資格登録の内容変更を行う場合

※各種受給要件があります。

 

PDF 子ども医療費受給資格証再交付申請書(49KB; PDFファイル)

 

子ども医療費受給資格証を再交付したい場合  
PDF 子ども医療費交付申請書(54KB; PDFファイル)

 子ども医療費交付申請書(62KB; MS-Excelファイル)

小学生(入院・通院)、中学生(入院のみ)の医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)を助成を受ける場合

※各種受給要件があります。
子ども医療費様式

様式名

内容

PDF ひとり親家庭等医療費支給申請書(70KB; PDFファイル)

 ひとり親家庭等医療費支給申請書(26KB; MS-Wordファイル)
母子、父子、養育者家庭で18歳に達する年度末までの児童及び20歳未満で障害のある児童と、それぞれの母又は父もしくはその養育者を対象に医療保険の自己負担分の一部を助成(所得制限あり)を受ける場合
ひとり親家庭等医療費様式

柔術整復(整骨・接骨)の医療費の各種請求様式(施術所用)

 福祉3医療(乳幼児子ども医療費・ひとり親等医療費・重度医療費)助成制度の現物給付を実施する施術所の方はこちらの請求様式をご利用ください。 

様式名

内容

PDF  医療費請求書(106KB; PDFファイル)

 

 医療費請求書(14KB; MS-Wordファイル)

医療費助成制度ごとに分けてご請求ください。

施術所等の所在地、名称、電話番号、代表者氏名を記入(スタンプ可)し、代表者印を押印(社印・シャチハタ不可)してください。

診療月の翌月の月末までに、医療費請求書・手数料請求書・請求明細の3点を併せてご提出ください。 

PDF 手数料請求書(107KB; PDFファイル)

 

 手数料請求書(14KB; MS-Wordファイル)

 

医療費助成制度ごとに分けてご請求ください。

施術所等の所在地、名称、電話番号、代表者氏名を記入(スタンプ可)し、代表者印を押印(社印・シャチハタ不可)してください。

診療月の翌月の月末までに、医療費請求書・手数料請求書・請求明細の3点を併せてご提出ください。

PDF 請求明細書(64KB; PDFファイル)

 

 請求明細書(57KB; MS-Excelファイル)

医療費助成制度ごとに分けてご請求ください。

施術所等の所在地、名称、電話番号、代表者氏名を記入(スタンプ可)し、代表者印を押印(社印・シャチハタ不可)してください。

診療月の翌月の月末までに、医療費請求書・手数料請求書・請求明細の3点を併せてご提出ください。 

各種請求様式(施術所用)

様式名

内容

PDF 児童手当・特例給付認定請求書(129KB; PDFファイル)

第1子の出生や転入等による新規申請の場合

PDF 児童手当・特例給付額改定認定請求書(72KB; PDFファイル)

児童手当を受給中で、第2子以降の出生等により養育する児童が増えた場合や、児童の施設入所(2か月以上)等により養育する児童が減った場合

PDF 年金加入証明願(44KB; PDFファイル)

受給者が厚生年金で国民健康保険組合に加入している場合

(全国土木建築国民健康保険組合加入の方を除く。)

PDF 児童手当・特例給付別居監護申立書(51KB; PDFファイル)

受給者が養育している児童と別居している場合

PDF児童手当・特例給付変更届(48KB; PDFファイル)

登録内容(口座・市内住所・氏名・児童との同居又は別居)が変更となる場合

(口座は受給者名義のものに限ります。) 

PDF 児童手当・特例給付消滅届(57KB; PDFファイル) 受給者が市外に転出する場合、児童を養育しなくなった場合や公務員になった場合等
児童手当様式

保育園/一時保育/育成保育

 ・詳細は「保育園入園」についてをご覧ください。


様式名

内容

PDF 教育・保育給付支給認定(変更)申請書(81KB; PDFファイル)

支給認定申請に必要な書類

 特定PDF教育・保育施設及び特定地域型保育事業所利用申込書(84KB; PDFファイル)

 

PDF利用申込書 別紙利用調整希望施設(140KB; PDFファイル)

保育園・小規模保育事業所の利用申込みする場合に必要な書類
PDF 家庭状況票(和光市指定様式)(130KB; PDFファイル)

 PDF認同意書(221KB; PDFファイル)

 

PDF

 事前確認事項(89KB; PDFファイル)    

 

PDF 就労(予定)証明書(119KB; PDFファイル)

 

 就労(予定)証明書Excel版(43KB; MS-Excelファイル)

就労又は内定している方が、保育園入園を申し込む場合の添付書類

PDF

 直近4週間の就労実績表(65KB; PDFファイル)

 

 直近4週間の就労実績表(35KB; MS-Excelファイル)

変則勤務等の場合で、就労(予定)証明書の勤務時間欄に記載が難しい場合の添付書類
 PDF出産予定表(68KB; PDFファイル) 妊娠中・又は出産前後の方が保育園入園を申し込む場合の添付書類
PDF 求職活動申告書(同意書)(81KB; PDFファイル)

求職活動をしている方が保育園入園を申し込む場合の添付書類 

PDF 介護状況申告書(73KB; PDFファイル) 介護をしている方が保育園入園を申し込む場合の添付書類 
PDF ひとり親であることの申立書(73KB; PDFファイル) ひとり親の方が保育園入園を申し込む場合の添付書類
PDF 保育の要否に係る診断書(保護者用)(35KB; PDFファイル) 疾病又は負傷の状態にある方が保育園入園を申し込む場合の添付書類
 PDF保育の要否に係る診断書(児童用)(39KB; PDFファイル) 申請児童、きょうだい等が疾病又は負傷の状態にある場合の添付書類
PDF 保育室等在室証明書(66KB; PDFファイル) 保育園入園を希望するお子さんを家庭保育室等に預託している場合に必要な書類
 育児休業証明書(38KB; PDFファイル)PDF 育児休業取得中の方、又は延長された方が必要な書類
 復職証明書(39KB; PDFファイル)PDF 育児休業や休職期間が終了し、復職した場合に必要な書類
 勤務開始証明書(36KB; PDFファイル)PDF 就労(予定)証明書提出時に内定状態だった方が勤務を開始した場合に必要な書類
 PDF希望施設変更届(170KB; PDFファイル) 入園申込した保育園を変更する場合に必要な書類

PDF 特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業申込み取り下げ届(27KB; PDFファイル)

保育園入園申込を取り下げる場合に必要な書類
 PDF特定保育利用辞退申出書(29KB; PDFファイル) 保育園への入園決定後に辞退する場合に必要な書類
 特定保育利用終了届出書(保育園等退園届)(31KB; PDFファイル)PDF 保育園を退園する場合に必要な書類

PDF

 休園届(57KB) 

保育園を休園する場合に必要な書類
 復園届(36KB; PDFファイル)PDF 休園中の保育園に復園する場合に必要な書類 

PDF

 変更届(53KB; PDFファイル)

 

 

PDF

 保育に従事する誓約書(32KB; PDFファイル)

支給認定や保育園利用に関する事柄に変更が生じた場合に必要な書類 

 

市内認可保育施設に保育士として勤務する場合に必要な書類 

 

 幼稚園在籍申告書(40KB)PDF 兄弟姉妹児が幼稚園に在籍している場合に必要な書類
PDF 児童心身状況表(和光市指定様式)(77KB)

育成保育の申込申請に必要な書類

PDF

 一時保育等利用申込書(49KB)

一時保育の利用申込をする場合に必要な書類

PDF 一時保育等利用変更届(24KB)

一時保育の予約のキャンセル、又は時間を変更する場合に必要な書類

 休日保育利用申込書(50KB)PDF 休日保育の利用申込をする場合に必要な書類
 休日保育用勤務証明書(42KB)PDF

PDF 感染症にり患した際に使用する意見書(152KB; PDFファイル)(15KB; )(156KB; PDFファイル)

保育園に通っているお子さんの感染性の病気にかかった際に、通園を再開するために必要な書類

PDF

 育成一時保育利用申込書(43KB; PDFファイル)

育成一時保育を利用する場合に必要な書類
PDF

 育成一時保育利用変更届(3KB; PDFファイル)

育成一時保育の予約のキャンセル、又は時間を変更する場合に必要な書類
保育園・一時保育・育成保育様式

様式名

内容

PDF 入所申込書(53KB; PDFファイル)

入所申込書(140KB; Wordファイル)

【申請時書類】入所申込の際、提出(必須)
学区に関わらず第2希望以降がある場合は記入ください。
PDF 児童状況表(53KB; PDFファイル)
 
児童状況表(22KB; MS-Wordファイル)
【申請時書類】申込児童の状況について記載(必須)
必要に応じ、詳しく記載ください。

PDF 就労証明書(120KB; PDFファイル)
 
 就労証明書(58KB; MS-Excelファイル) 


PDF直近4週間の就労実績表(85KB; PDFファイル)


 直近4週間の就労実績表(25KB; MS-Excelファイル)

 

 

【申請時書類】児童の保護者が就労(予定)又は自営・内職している場合
※就労時間が不規則な場合は、シフト表(写し)又は直近4週間の就労実績表を提出ください。
PDF 介護状況申告書(92KB; PDFファイル)
 
 介護状況申告書(32KB; MS-Excelファイル)
【申請時書類】児童の保護者が介護等で保育ができない場合
PDF 通勤・通学等の経路(75KB; PDFファイル)
 
 通勤・通学等の経路(32KB; MS-Excelファイル)
【申請時書類】自宅から勤務先(就学先等)までの経路
PDF ひとり親であることの申立書(78KB; PDFファイル)
 
 ひとり親であることの申立書(29KB; MS-Excelファイル)
【申請時書類】ひとり親の場合(死亡・離婚・別居・未婚)の場合

PDF 申込学童クラブ変更届(24KB; PDFファイル)


申込学童クラブ変更届(12KB; MS-Wordファイル)

【申請後書類】希望学童クラブを変更したい場合
PDF 入所申請取下届(23KB; PDFファイル)
 
入所申請取下届(12KB; MS-Wordファイル)
【申請後書類】入所申請を取下げたい場合
PDF 入所辞退届(23KB; PDFファイル)
 
入所辞退届(13KB; MS-Wordファイル)
【入所決定後書類】入所決定を辞退したい場合

PDF 延長保育申込書(48KB; PDFファイル)

 

 延長保育申込書(54KB; MS-Wordファイル)

【入所後書類】延長保育を利用したい場合
PDF 延長保育利用中止届(22KB; PDFファイル)
 
 延長保育利用中止届(40KB; Wordファイル)
【入所後書類】延長保育を中止したい場合
PDF 休所届(23KB; PDFファイル)
 
休所届(15KB; MS-Wordファイル)
【入所後書類】休所をしたい場合(1年度間最長3か月)
PDF 復所届(16KB; PDFファイル)
 
復所届(13KB; MS-Wordファイル)
【入所後書類】復所したい場合
PDF 申込事項変更届(71KB; PDFファイル)
 
申込事項変更届(90KB; Wordファイル)
【申請時・入所後書類】入所時の内容(住所や家庭状況等)と変更が生じた場合

PDF 退所届(23KB; PDFファイル)
 
 退所届(36KB; Wordファイル)

【入所後書類】退所したい場合
公設学童クラブ様式

お問い合わせ

担当名:子どもあんしん部

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階 FAX:048-464-1926

ネウボラ課 電話番号:048-424-9087、9140 メールアドレス:ネウボラ課アドレス

保育サポート課 電話番号:048-424-9130、9089 メールアドレス:保育サポート課アドレス

保育施設課 電話番号:048-424-9141、9131 メールアドレス:保育施設課アドレス

重度心身障害

様式名

内容

PDF 重度心身障害者医療費請求書(10KB)

心身障害者が、医療を受けたときの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受ける場合

PDF和光市精神通院医療受給者負担医療費請求書(10KB)

自立支援医療(精神通院)の利用者が自己負担分の半額の助成を受ける場合

PDF 和光市重度心身障害者福祉タクシー利用券交付申請書(29KB)

福祉タクシー利用したとき、助成を受ける場合 

PDF 和光市重度心身障害者自動車燃料費補助金交付申請書(9KB)

自動車燃料費の助成を受ける場合 

重度心身障害様式

お問い合わせ

担当名:社会援護課

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階  FAX:048-466-1473

メールアドレス:

保護担当 電話番号:048-424-9122

障害福祉担当 電話番号:048-424-9123

生活援護担当 電話番号:048-424-9109 

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