介護保険に関する様式

2022年11月09日 12時01分

介護保険要介護(更新)・要支援(更新)認定申請様式

介護保険の要介護・要支援の申請をする際にご利用いただく申請書です。

申請に際して、介護保険証・健康保険証・主治医の所属する病院名・主治医の氏名が必要です。

また、二号被保険者(64歳未満)の方は、特定疾病の記入が必須となりますので医師等にご確認ください。

介護保険要介護(更新)・要支援(更新)認定申請書 Word / PDF  【記入例】 Word / PDF              

認定調査員への連絡シート PDF(71KB; PDFファイル)/Word(13KB; )

介護保険要介護認定変更申請様式

 要介護認定の認定期間内に心身の状態が変化し 介護の必要の度合いに変化がある場合に、要介護(要支援)状態区分の変更が必要であるときに利用する申請書です。

要介護認定・要支援認定区分変更申請書 Word / PDF  

認定調査員への連絡シート  PDF(71KB; PDFファイル)/Word(13KB; )

介護保険要介護認定・要支援認定申請取下げ書

 要介護・要支援認定申請を諸般の事情(介護サービスが不要になった等)により取下げる際に利用する様式です。

介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書 Word / PDF

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費申請様式

介護保険の福祉用具購入費を請求するための申請書です。

 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 PDF

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画(ケアプラン)をどこの居宅介護支援事業所等に依頼したか被保険者から市に届出をする様式です。

届出には、サービス計画の作成依頼をした根拠として事業者との契約書の記名押印のあるページの写しを添付してください。

また、郵送にて送付される場合は、介護保険証を返送するための返信用封筒に規定の切手を貼付し同封してください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書  Word / PDF

 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

地域包括支援センター等が 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントを行う際に市に対し被保険者が届出るための様式です。

 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書  Word / PDF

 

小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

小規模多機能型 居宅サービス計画(ケアプラン)をどこの居宅介護支援事業所等に依頼したか被保険者から市に届出をする様式です。

届出には、サービス計画の作成依頼をした根拠として事業者との契約書の記名押印のあるページの写しを添付してください。

また、郵送にて送付される場合は、介護保険証を返送するための返信用封筒に規定の切手を貼付し同封してください。

 

 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書  Word / PDF

 居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請様式

 現物給付による介護給付ができなかったとき、居宅介護(介護予防)サービス費支給の条件を満たす場合、又は市で必要と認めた場合に用いる申請書です。

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等申請書 PDF

 

 

 

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住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階  FAX:048-466-1473

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