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介護保険に関する様式

2019年06月25日 09時19分

様式名

内容

PDF 介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(50KB)(35KB; MS-Wordファイル)(35KB; MS-Wordファイル)(38KB; MS-Wordファイル) 要介護・要支援の認定又は更新する場合

PDF

 介護保険要介護認定変更申請書(50KB)(33KB; MS-Wordファイル)(33KB; MS-Wordファイル)(37KB; MS-Wordファイル)
※用紙を印刷して使用する際はこちらをご利用ください

認定の有効期限内に心身の状態が悪化・重度化した場合
 PDF介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(50KB; PDFファイル) 特定福祉用具(入浴、排せつ等の用に供する福祉用具で厚生労働大臣が定めるもの)を購入した場合
 PDF居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(45KB; PDFファイル) 居宅サービス計画の作成を依頼する事業者が決まった場合
 PDF介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(55KB; PDFファイル) 現物給付による介護給付ができなかったとき、居宅介護(介護予防)サービス費支給の条件を満たす場合、又は、市で必要と認めた場合

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お問い合わせ

担当名:長寿あんしん課

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階  FAX:048-466-1473

メールアドレス:

介護福祉担当 電話番号:048-424-9125

長寿支援担当 電話番号:048-424-9138