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ホームページ > 健康と福祉 > 国民健康保険 > 各種申請の様式について

各種申請の様式について

国民健康保険の各種手続きに係る申請書等を掲載します。

下記の注意事項をご確認の上、各種申請書等をご利用ください。 

各種様式

 様式第1号_国民健康保険異動届出書

   様式(27KB; PDFファイル)

   記入例(46KB; PDFファイル) 

    国保のしくみと届出

 様式第17号_国民健康保険限度額適用等認定申請書

   様式(38KB; PDFファイル)

   記入例(53KB; PDFファイル)(52KB; PDFファイル) 

   限度額適用・標準負担額減額認定証

 

 様式21号_国民健康保険療養費支給申請書

   様式(52KB; PDFファイル)

   記入例(68KB; PDFファイル)

   療養費の支給 

 

 様式51号_国民健康保険出産育児一時金支給申請書

   様式(36KB; PDFファイル)

   記入例(50KB; PDFファイル) 

      出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 

 

 様式52号_国民健康保険葬祭費支給申請書 

   様式(39KB; PDFファイル)

   記入例(52KB; PDFファイル) 

   葬祭費の支給 

注意事項

○ 申請書等は変更せずご利用ください。申請書等の文字や行の高さ、列の幅等は変更せず、白紙の用紙にモノクロで出力願います。

 

○ 各申請書等以外に添付資料が必要となる場合がございます。詳細は各手続きのページを参照してください。

 

○ 申請書等は制度改正等により変更となる場合がございます。様式データを長期間保管される場合は、ご利用の際に申請書等が最新のものかご確認ください。