各種申請書

2022年05月20日 16時02分

各種申請書について 

 後期高齢者医療にかかる各種申請については、市役所1階の健康保険医療課、後期高齢者医療担当の窓口又は郵送で受け付けています。

郵送で申請する場合、下記の各種申請書を印刷してお使いください。 

後期高齢者医療被保険者証再交付申請書(25KB; PDFファイル)

   被保険者証がお手元に見当たらない場合

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届出(40KB; PDFファイル)

   負担割合が1割の方で、医療費が高額になる場合

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書(29KB; PDFファイル)

   上記の認定証を紛失した場合 

後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書(29KB; PDFファイル)

   負担割合が3割の方で、医療費が高額になる場合

後期高齢者医療限度額適用認定証再交付申請書(29KB; PDFファイル)

   上記の認定証を紛失した場合

 後期高齢者医療特定疾病認定申請書(41KB; PDFファイル)

   透析治療を受けることになった場合

後期高齢者医療療養費支給申請書(59KB; PDFファイル)

   治療用装具を作ったり、被保険者証を持たずに医療機関を受診し、医療費を10割負担した場合

後期高齢者医療葬祭費支給申請書(59KB; PDFファイル)

   後期高齢者医療保険に加入の方が亡くなられ、葬祭費を請求する場合 

不同意申請書(48KB; PDFファイル) 

   以前加入していた健康保険において実施された健康診査の情報をオンライン資格確認等システムにより、埼玉県後期高齢者医療広域連合に提供することを希望しない場合  

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お問い合わせ

担当名:健康保険医療課

保険料年金担当 電話番号:048-424-9139

後期高齢者医療担当 電話番号:048-424-9151 

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階 FAX:048-463-8815

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