介護予防・日常生活支援総合事業

2018年11月19日 16時34分

 変更の届出 

 提出書類

(1) 変更届出書(26KB; MS-Wordファイル)
(2) 付表
    付表の記載事項に変更がある場合、該当する付表を必ず提出してください。
(3) 添付書類
    添付書類については、サービス種類ごとに「添付書類一覧」でご確認いただき、届出漏れや提出書類の不足等がないようご注意ください。

 

サービス種類

 付 表

添付書類一覧(PDF形式) 

 訪問型サービスA

 付表11(33KB; MS-Excelファイル)

 付表11の添付書類一覧(52KB; PDFファイル)

 通所型サービスA

 付表12(43KB; MS-Excelファイル)

  付表12の添付書類一覧(51KB; PDFファイル)

 

 (4)参考様式

訪問型サービスA

 通所所型サービスA
 参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(43KB; MS-Excelファイル)  参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(30KB; MS-Excelファイル)

 参考様式2 サービス提供責任者の経歴書(23KB; MS-Excelファイル)

 参考様式2 平面図(23KB; MS-Excelファイル)

 参考様式3 平面図(20KB; MS-Excelファイル)  参考様式3 苦情処理の措置の概要(27KB; MS-Excelファイル)

 参考様式4 苦情処理の措置の概要(24KB; MS-Excelファイル)

 参考様式4 誓約書(23KB; MS-Wordファイル)
 参考様式5 誓約書(23KB; MS-Wordファイル)  参考様式5 誓約書(21KB; MS-Wordファイル)
 参考様式6 誓約書(21KB; MS-Wordファイル)  

 申請(更新)の届出 

 提出書類 

 (1) 指定申請書

     和光市介護予防・日常生活支援総合事業者指定申請書(32KB; MS-Wordファイル)

 

 (2) 付表等

訪問型サービスA

 申請書付表等(127KB; MS-Excelファイル)

 通所所型サービスA 

 申請書付表等(99KB; MS-Excelファイル)

 

添付用誓約書参考様式

 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(23KB; MS-Wordファイル)

 介護保険法第115条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(21KB; MS-Wordファイル)

廃止・休止の届出

事業を廃止し、又は休止しようとするときは、廃止又は休止の日の1か月前までに届出が必要です。 

提出書類

 再開・廃止・休止届出書(22KB; MS-Wordファイル)

提出期限 

廃止又は休止の日の1か月前まで

提出先 

和光市役所1階長寿あんしん課 介護福祉担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

提出方法 

窓口持参又は郵送 

お問い合わせ

担当名:長寿あんしん課 介護福祉担当

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階

電話番号:048-424-9125  FAX:048-466-1473

メールアドレス: