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ホームページ > 健康と福祉 > 介護福祉 > 介護サービス事業者用各種申請等 > 居宅サービス事業者、介護保険施設用各種申請

居宅サービス事業者、介護保険施設用各種申請

2018年11月08日 08時50分

 変更の届出

介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があった事業所、もしくは変更がある事業所は、当該変更に係る事項について、指定を受けた全ての市区町村長に届け出る必要があります。

 提出書類

(1) 変更届出書(34KB; MS-Wordファイル)
(2) 付表
    付表の記載事項に変更がある場合、該当する付表を必ず提出してください。
(3) 添付書類
    添付書類については、サービス種類ごとに「添付書類一覧」でご確認いただき、届出漏れや提出書類の不足等がないようご注意ください。

サービス種類  付表 添付書類一覧(PDF形式) 

 訪問介護

 付表1-1(44KB; MS-Excelファイル)

付表1-2 (事業所所在地以外で一部実施する場合)(33KB; MS-Excelファイル)

 添付書類一覧(51KB; PDFファイル)

 訪問入浴介護  付表2(36KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(53KB; PDFファイル)
 訪問看護  付表3-1(40KB; MS-Excelファイル)  付表3-2(事業所所在地以外で一部実施する場合)※サテライト事業所がある場合のみ(33KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(50KB; PDFファイル)
 訪問リハビリテーション  付表4(38KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(52KB; PDFファイル)
 居宅療養管理指導  付表5(41KB; MS-Excelファイル)  
 通所介護  付表6-1(62KB; MS-Excelファイル)  付表6-1別紙 通所介護事業所の指定に係る記載事項(2単位以上の場合のみ)(69KB; MS-Excelファイル) 付表6-2(サテライト事業所がある場合のみ)(57KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(54KB; PDFファイル)
 通所リハビリテーション  付表7-1(65KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(54KB; PDFファイル)
 短期入所生活介護  付表8-1(単独型)(46KB; MS-E 付表8-2(空床利用型・併設事業所型)(53KB; MS-Excelファイル) 付表8-3(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業型)(51KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(56KB; PDFファイル)
 短期入所療養介護  付表9(46KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(61KB; PDFファイル)
 特定施設入居者生活介護  付表10(48KB; MS-Excelファイル)  添付書類一(55KB; PDFファイル)
 福祉用具貸与  付表11(35KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(51KB; PDFファイル)
 福祉用具販売

 付表12(42KB; MS-Excelファイル)

 添付書類一覧(52KB; PDFファイル)
 介護老人福祉施設  付表13(49KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(56KB; PDFファイル)
 介護老人保健施設

 付表14-1(その1)(43KB; MS-Excelファイル)

 付表14-2(その2)(43KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(52KB; PDFファイル)
 介護療養型医療施設  付表15-1(病院による場合)(142KB; MS-Excelファイル)  付表15-2(診療所による場合)(137KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(54KB; PDFファイル)

(4) 参考様式(様式例であり必ずしもこちらの様式で提出する必要はありません。)

 様式番号 様式名(その他形式)  PDF形式
 参考様式1  経歴書(27KB; MS-Wordファイル)  PDF(45KB; PDFファイル)
 参考様式2  介護支援専門員一覧表(32KB; MS-Wordファイル)  PDF(41KB; PDFファイル)
 参考様式5  役員及び管理者名簿(38KB; MS-Wordファイル)  PDF(46KB; PDFファイル)
 参考様式6  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(24KB; MS-Excelファイル)  PDF(47KB; PDFファイル)
 参考様式7  居室面積一覧表(20KB; MS-Excelファイル)  PDF(33KB; PDFファイル)
 参考様式8  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(12KB; MS-Wordファイル)  PDF(23KB; PDFファイル)
 参考様式9  関係法令を遵守する旨の誓約書(12KB; MS-Wordファイル)  PDF(38KB; PDFファイル)
 参考様式10  管理者等一覧表(23KB; MS-Excelファイル)  PDF(39KB; PDFファイル)

 参考様式11

 事業所一覧表(52KB; MS-Wordファイル)  PDF(32KB; PDFファイル)
 参考様式12  設備・備品等一覧表(12KB; MS-Excelファイル)  PDF(37KB; PDFファイル)
 参考様式13  利用者・入所者名簿(398KB; MS-Wordファイル)  PDF(31KB; PDFファイル)
 参考様式21  誓約書(法第70条第2号・居宅サービス)(23KB; MS-Wordファイル)  PDF(74KB; PDFファイル)
 参考様式22  誓約書(法第86条第2号・居宅介護支援)(26KB; MS-Wordファイル)  PDF(59KB; PDFファイル)
 参考様式23  誓約書(法第94条第3号・介護老人福祉施設)(19KB; MS-Wordファイル)  PDF(60KB; PDFファイル)
 参考様式24  誓約書(法第107条第3号・介護老人保健施設)(20KB; MS-Wordファイル)  PDF(55KB; PDFファイル)
 参考様式25  誓約書(法第79条第2号・介護療養型医療施設)(24KB; MS-Wordファイル)  PDF(64KB; PDFファイル)
 参考様式26  誓約書(法第115条の2第2号・介護予防サービスを行う場合、参考様式21と併せて提出)(21KB; MS-Wordファイル)  PDF(63KB; PDFファイル)

提出期限

変更があった日から10日以内

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

提出方法

窓口持参又は郵送

廃止・休止の届出

事業を廃止し、又は休止しようとするときは、廃止又は休止の日の1か月前までに届出が必要です。 

提出書類

(1) 再開・廃止・休止届出書(22KB; MS-Wordファイル)
(2) (参考様式13)利用者・入所者名簿(398KB; MS-Wordファイル)

提出期限 

廃止又は休止の日の1か月前まで

提出先 

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

提出方法 

窓口持参又は郵送 

事業の再開の届出

事業を再開したときは再開の日から10日以内に届出が必要です。

提出書類

(1) 再開・廃止・休止届出書(22KB; MS-Wordファイル)
(2) (参考様式6)従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類(24KB; MS-Excelファイル)

提出期限 

再開の日から10日以内

提出先 

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

提出方法

窓口持参又は郵送 

指定更新の届出

介護サービス事業所・施設の指定(許可)は、介護保険法の規定により6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって指定の効力が失われることとなっています。
期日までに必要書類の提出・手続きがなされない場合、更新・事業継続ができなくなりますのでご注意ください。
各事業所においては、定期的に有効期限の確認をお願いします。

○ご注意ください
介護予防訪問介護・介護予防通所介護については平成30年3月31日までとなります。

提出書類

(1) 更新申請書(29KB; MS-Wordファイル)
(2) 付表
  該当する付表を必ず提出してください
(3) 添付書類
  添付書類はこちらをご参照ください(51KB; PDFファイル)

 サービス種類 付表 
訪問介護 付表1-1(44KB; MS-Excelファイル)

付表1-2 (事業所所在地以外で一部実施する場合)(33KB; MS-Excelファイル)

訪問入浴介護  付表2(36KB; MS-Excelファイル)
訪問看護  付表3-1(40KB; MS-Excelファイル) 付表3-2(事業所所在地以外で一部実施する場合)※サテライト事業所がある場合のみ(33KB; MS-Excelファイル)
訪問リハビリテーション  付表4(38KB; MS-Excelファイル)
居宅療養管理指導  付表5(41KB; MS-Excelファイル)
通所介護  付表6-1(62KB; MS-Excelファイル) 付表6-1別紙 通所介護事業所の指定に係る記載事項(2単位以上の場合のみ(69KB; MS-Excelファイル)) 付表6-2(サテライト事業所がある場合のみ(57KB; MS-Excelファイル))
通所リハビリテーション  付表7-1(65KB; MS-Excelファイル)
短期入所生活介護  付表8-1(単独型)(46KB; MS-Excelファイル)  付表8-2(空床利用型・併設事業所型)(53KB; MS-Excelファイル) 付表8-3(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業型)(51KB; MS-Excelファイル)
短期入所療養介護  付表9(46KB; MS-Excelファイル)
特定施設入居者生活介護  付表10(48KB; MS-Excelファイル)
福祉用具貸与  付表11(35KB; MS-Excelファイル)
福祉用具販売  付表12(42KB; MS-Excelファイル)
介護老人福祉施設  付表13(49KB; MS-Excelファイル)
介護老人保健施設 付表14(その1)(43KB; MS-Excelファイル) 付表14-2(その2)(43KB; MS-Excelファイル)
介護療養型医療施設   付表15-1(病院による場合)(142KB; MS-Excelファイル) 付表15-2 (診療所による場合)(137KB; MS-Excelファイル)
(4) 参考様式
  参考様式はこちらをご参照ください 

提出期限

指定有効期限満了日の前々月末 必着

(例) 指定有効期限が平成28年3月31日で満了する場合、提出期限は平成28年1月29日(金曜日)までとなります。

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

提出方法 

窓口持参又は郵送 

お問い合わせ

担当名:長寿あんしん課 長寿支援担当

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階

電話番号:048-424-9138  FAX:048-466-1473

メールアドレス: