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ホームページ > 健康と福祉 > 介護福祉 > 介護サービス事業者用各種申請等 > 介護給付費算定に係る届出(加算・減算)

介護給付費算定に係る届出(加算・減算)

2019年10月22日 13時02分

加算

各種加算を算定する事業所は、事前に市へ届け出る必要があります。提出書類をご確認いただき、各種加算に必要となる書類の提出をお願いします。
また、算定している加算を変更する場合も同様の手続きが必要となります。
なお、加算の算定要件を満たさなくなった場合や満たさなくなることが明らかな場合も、速やかに届け出るようお願いします。

減算

利用定員の超過や職員の欠員など、介護給付費の減算要件に該当する事業所は速やかに届出をお願いします。

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算

介護職員処遇改善加算については、 「介護職員処遇改善加算」をご参照ください。

介護職員等特定処遇改善加算については、「介護職員等特定処遇改善加算」をご参照ください。 

特定事業所集中減算

特定事業所集中減算については、 「特定事業所集中減算の届出(居宅介護支援事業所)」をご参照ください。 

事業所評価加算(介護予防通所リハビリテーション) 

事業所評価加算(介護予防通所リハビリテーション) については、 「事業所評価加算の届出(介護予防通所リハビリテーション)」 をご参照ください。 

ADL維持等加算(通所介護・地域密着型通所介護)

ADL維持等加算(通所介護・地域密着型通所介護)については、 「ADL維持等加算の届出(通所介護・地域密着型通所介護)」をご参照ください。

通所系サービスの事業所規模による区分の届出(通所介護・通所リハビリテーション)

通所系サービスの事業所規模による区分の届出(通所介護・通所リハビリテーション)については、 「通所系サービスの事業所規模による区分の届出(通所介護・通所リハビリテーション)」をご参照ください。 

提出書類 

地域密着型介護サービス

(1) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(318KB; MS-Excelファイル)
(2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(75KB; MS-Excelファイル)
※ 提出は該当のサービス事業のみで構いません。
(3) 添付書類
  添付書類等チェックリスト(123KB; MS-Excelファイル)

居宅介護支援事業者

(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(41KB; MS-Excelファイル)
(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(34KB; MS-Excelファイル)
(3)添付書類
  添付書類チェックリスト(31KB; MS-Excelファイル) 

居宅サービス事業者、介護保険施設

(1) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(38KB; MS-Excelファイル) 
(2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(395KB; MS-Excelファイル)
※ 提出は該当のサービス事業のみで構いません。
(3) 添付書類

  添付書類等チェックリスト
  訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導(43KB; MS-Excelファイル)
  通所介護、通所リハビリテーション(44KB; MS-Excelファイル)
  福祉用具貸与、特定施設入居者生活介護(38KB; MS-Excelファイル)
  短期入所生活介護(39KB; MS-Excelファイル)
  介護老人福祉施設(40KB; MS-Excelファイル)
  介護老人保健施設、短期入所療養介護(老健型)(46KB; MS-Excelファイル)
  介護療養型医療施設、短期入所療養介護(病院型ほか)(55KB; MS-Excelファイル)
  介護医療院、短期入所療養介護(介護医療院型)(36KB; MS-Excelファイル)

別紙様式・参考様式

(1) 別紙様式

様式番号   様式名(その他形式) PDF形式 
 別紙  訪問体制強化加算に係るチェック表(小規模多機能型居宅介護)(18KB; MS-Excelファイル)  PDF
 別紙5  指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(24KB; MS-Excelファイル)  PDF(33KB; PDFファイル)
 別紙5-2  地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(26KB; MS-Excelファイル)  PDF(39KB; PDFファイル)
 別紙6  平面図(16KB; MS-Excelファイル)  PDF(24KB; PDFファイル)
 別紙7  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(43KB; MS-Excelファイル)  PDF(68KB; PDFファイル)
 別紙7-2  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護用)(45KB; MS-Excelファイル)  PDF(71KB; PDFファイル)
 別紙8  緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(24KB; MS-Excelファイル)   PDF(40KB; PDFファイル)
 別紙8-2  看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)(24KB; MS-Excelファイル)  PDF(27KB; PDFファイル)
 別紙8-3  看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(27KB; MS-Excelファイル)   PDF(34KB; PDFファイル)
 別紙8-3-1  訪問体制強化加算に係る届出書(介護小規模多機能型居宅介護)(35KB; MS-Excelファイル)  PDF(81KB; PDFファイル)
 別紙9  夜間看護体制に係る届出書(28KB; MS-Excelファイル)  PDF(24KB; PDFファイル)
 別紙9-2  看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)(55KB; MS-Excelファイル)  PDF(31KB; PDFファイル)
 別紙9-3  看護体制加算に係る届出書(31KB; MS-Excelファイル)  PDF(27KB; PDFファイル)
 別紙9-4  看取り介護体制に係る届出書(24KB; MS-Excelファイル)  PDF(37KB; PDFファイル)
 別紙10-1-1  特定事業所加算(区分1)に係る届出書(訪問介護)(37KB; MS-Excelファイル)  PDF(58KB; PDFファイル)
 別紙10-1-2  特定事業所加算(区分2)に係る届出書(訪問介護)(35KB; MS-Excelファイル)  PDF(54KB; PDFファイル)
 別紙10-1-3  特定事業所加算(区分3)に係る届出書(訪問介護)(25KB; MS-Excelファイル)  PDF
 別紙10-1-4  特定事業所加算(区分4)に係る届出書(訪問介護)(26KB; MS-Excelファイル)  PDF
 別紙10-2  特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(29KB; MS-Excelファイル)  PDF
 別紙11  栄養マネジメントに関する届出書(34KB; MS-Excelファイル)  PDF
 別紙12  サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所)(32KB; MS-Excelファイル)  PDF(49KB; PDFファイル)
 別紙12-2  サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所)(21KB; MS-Excelファイル)  PDF(35KB; PDFファイル)
 別紙12-3  サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所)(21KB; MS-Excelファイル)  PDF(27KB; PDFファイル)
 別紙12-4  サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)(31KB; MS-Excelファイル)  PDF(30KB; PDFファイル)
 別紙12-5

 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション)(31KB; MS-Excelファイル)

 PDF(29KB; PDFファイル)
 別紙12-6

 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)(46KB; MS-Excelファイル)

 PDF(46KB; PDFファイル)
 別紙12-7  サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防) 短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院)(34KB; MS-Excelファイル)  PDF(31KB; PDFファイル)
 別紙12-8  サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護事業所)(25KB; MS-Excelファイル)   PDF(42KB; PDFファイル)
 別紙12-9  サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型通所介護事業s議)(28KB; MS-Excelファイル)  PDF(29KB; PDFファイル)
 別紙12-10  サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)(31KB; MS-Excelファイル)  PDF(39KB; PDFファイル)
 別紙12-11  サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)(29KB; MS-Excelファイル)  PDF(30KB; PDFファイル)
 別紙12-12  サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)(29KB; MS-Excelファイル)  PDF(42KB; PDFファイル)
 別紙12-13  サービス提供体制強化加算に関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(33KB; MS-Excelファイル)   PDF(39KB; PDFファイル)
 別紙12-14  サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設・地域密着型特定施設)(28KB; MS-Excelファイル)  PDF(31KB; PDFファイル)
 別紙13  介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(41KB; MS-Excelファイル)  PDF(85KB; PDFファイル)
 別紙13-2  介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出(29KB; MS-Excelファイル)  PDF(44KB; PDFファイル)
 別紙13-3  介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出(41KB; MS-Excelファイル)  PDF(52KB; PDFファイル)
 別紙13-5  介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出(42KB; MS-Excelファイル)  PDF(50KB; PDFファイル)
 別紙13-6  介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出(38KB; MS-Excelファイル)  PDF(43KB; PDFファイル)
 別紙14  訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(29KB; MS-Excelファイル)  PDF(19KB; PDFファイル)
 別紙15  定期巡回・随時対応サービスに関する状況に係る届出書(訪問介護事業所)(21KB; MS-Excelファイル)  PDF(28KB; PDFファイル)
 別紙17  訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(32KB; MS-Excelファイル)  PDF(36KB; PDFファイル)
 別紙18  通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(32KB; MS-Excelファイル)  PDF(37KB; PDFファイル)
 別紙19  ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(35KB; MS-Excelファイル)  PDF(41KB; PDFファイル)
 別紙20  入居継続支援加算に関する届出(25KB; MS-Excelファイル)  PDF(30KB; PDFファイル)
 別紙21  配置医師緊急時対応加算に係る届出書(32KB; MS-Excelファイル)  PDF(40KB; PDFファイル)
 別紙22  介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(30KB; MS-Excelファイル)   PDF(32KB; PDFファイル)
 別紙23  褥瘡マネジメントに関する届出書(30KB; MS-Excelファイル)   PDF(25KB; PDFファイル)
 別紙24  介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出(44KB; MS-Excelファイル)   PDF(59KB; PDFファイル)
 別紙25  介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出(34KB; MS-Excelファイル)   PDF(33KB; PDFファイル)
 (2) 参考様式
 様式番号 様式名(その他形式)  PDF形式 

 参考3 

 サービス提供責任者体制に係る経過措置適用における誓約書(11KB; MS-Wordファイル)  PDF(25KB; PDFファイル)
 参考4  認知症専門ケア加算算定表(28KB; MS-Excelファイル)  PDF(32KB; PDFファイル)
 参考4-2  認知症加算算定表(通所介護・地域密着型通所介護)(28KB; MS-Excelファイル)  PDF(25KB; PDFファイル)
 参考5-1  夜勤職員配置加算算定表(短期入所生活介護・介護老人福祉施設)(28KB; MS-Excelファイル)  PDF(49KB; PDFファイル)
 参考5-2  夜勤職員配置加算算定表(介護老人保健施設)(25KB; MS-Excelファイル)  PDF(49KB; PDFファイル)
 参考5-3  夜勤職員配置加算算定表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(19KB; MS-Excelファイル)  PDF(37KB; PDFファイル)
 参考6-1  サービス提供体制強化加算 計算用(介護福祉士の割合)(31KB; MS-Excelファイル)  PDF(58KB; PDFファイル)
 参考6-2  サービス提供体制強化加算 計算用(看護・介護職員の常勤の割合)(27KB; MS-Excelファイル)  PDF(52KB; PDFファイル)
 参考6-3  サービス提供体制強化加算 計算用(勤続年数3年以上の割合)(36KB; MS-Excelファイル)  PDF(68KB; PDFファイル)
 参考6-4  サービス提供体制強化加算 計算用(地域密着型サービス 介護福祉士の割合)(33KB; MS-Excelファイル)  PDF(62KB; PDFファイル)
 参考6-5  サービス提供体制強化加算 計算用(地域密着型サービス 看護・介護職員の常勤の割合)(29KB; MS-Excelファイル)  PDF(55KB; PDFファイル)
 参考6-6  サービス提供体制強化加算 計算用(地域密着型サービス 勤続年数3年以上の割合)(33KB; MS-Excelファイル)  PDF(64KB; PDFファイル)
 参考7  中重度者ケア体制加算算定表(17KB; MS-Excelファイル)  PDF(23KB; PDFファイル)
 参考8-1  重度要介護者等対応要件算出表(特定事業所加算1,3用)(33KB; MS-Excelファイル)  PDF(35KB; PDFファイル)
 参考8-2  重度要介護者等対応要件算出表(特定事業所加算4用)(31KB; MS-Excelファイル)  PDF(34KB; PDFファイル)

提出期日

期日を過ぎて提出された場合(書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合を含む)は、翌々月からの算定となりますので、十分ご注意ください。 

サービス 提出期限

訪問・通所サービス
福祉用具貸与
居宅介護支援
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
介護小規模多機能型居宅介護 

毎月15日以前に届出→翌月から

(16日以降に届出された場合は翌々月からの算定となります) 

短期入所サービス
認知症対応型共同生活介護
特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設
介護老人福祉施設
介護老人保健施設 

届出が受理された日の翌月から算定

(月の初日の場合はその月から算定) 

その他の加算等の届出 
その他の加算等の届出 提出期限
緊急時訪問看護加算 届出が受理された日から算定
介護職員処遇改善加算

(1) 新規届出 算定を受けようとする月の前々月の末日
(2) 継続届出 2月末日(休日の場合は翌営業日)
(3) 実績報告 7月31日(休日の場合は翌営業日)
(年度途中で算定を修了する場合の実績報告は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで)
詳細は、 「介護職員処遇改善加算」をご参照ください。

居宅介護支援事業者の特定事業所集中減算の届出 (1)前期 9月15日(休日の場合は翌営業日)
(2)後期 2月15日(休日の場合は翌営業日)
詳細は、 「特定事業所集中減算の届出(居宅介護支援事業所)」をご参照ください。
介護予防通所サービス事業所評価加算の届出 10月15日(休日の場合は翌営業日)
詳細は、 「事業所評価加算の届出(介護予防通所介護・介護予防通所リハビリテーション)」をご参照ください。
通所系サービスの事業所規模による区分の届出(通所介護・通所リハビリテーション) 3月15日(休日の場合は翌営業日)
詳細は、 「通所系サービスの事業所規模による区分の届出(通所介護・通所リハビリテーション)」をご参照ください。

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5 

提出方法 

上記提出先へ持参又は郵送 

お問い合わせ

担当名:長寿あんしん課 長寿支援担当

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階

電話番号:048-424-9138  FAX:048-466-1473

メールアドレス: