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ホームページ > 健康と福祉 > 介護福祉 > 介護サービス事業者用各種申請等 > 地域密着型介護サービス、居宅介護支援事業者用各種申請

地域密着型介護サービス、居宅介護支援事業者用各種申請

2018年11月19日 16時36分

変更の届出

介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)で定める事項に変更があった事業所、もしくは変更がある事業所は、当該変更に係る事項について、指定を受けた全ての市区町村長に届け出る必要があります。

提出書類

(1) 地域密着型介護サービス、居宅介護支援事業者用変更届出書(40KB; MS-Excelファイル)
(2) 付表
  付表の記載事項に変更がある場合、該当する付表を必ず提出してください。
(3) 添付書類
  添付書類については、サービス種類ごとに「添付書類一覧」でご確認いただき、届出漏れや提出書類の不足等がないようご注意ください。 

 サービス種類  付表 添付書類一覧(PDF形式) 
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護  付表1-1(44KB; MS-Wordファイル)  付表1-2 (所在地以外で一部実施する場合(19KB; MS-Wordファイル)  添付書類一覧(58KB; PDFファイル)
 夜間対応型訪問介護  付表2-1(36KB; MS-Wordファイル)  付表2-2 (所在地以外で一部実施する場合(18KB; MS-Wordファイル)  添付書類一覧(55KB; PDFファイル)
 (介護予防)認知症対応型通所介護  付表3-1(単独型・併設型)(69KB; MS-Wordファイル)  付表3-2(共用型)(40KB; MS-Wordファイル)  付表3-3(所在地以外で一部実施する場合(21KB; MS-Wordファイル)  添付書類一覧(57KB; PDFファイル)
 (介護予防)小規模多機能型居宅介護  付表4-1(50KB; MS-Wordファイル)  付表4-2(所在地以外で一部実施する場合)(23KB; MS-Wordファイル)  添付書類一覧(65KB; PDFファイル)
 (介護予防)認知症対応型共同生活介護  付表5(45KB; MS-Wordファイル)  添付書類一覧(65KB; PDFファイル)
 地域密着型特定施設入居者生活介護  付表6(48KB; MS-Wordファイル)  添付書類一覧(59KB; PDFファイル)
 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護  付表7(32KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(62KB; PDFファイル)
 看護小規模多機能型居宅介護  付表8(54KB; MS-Wordファイル)

 添付書類一覧(65KB; PDFファイル) 

 地域密着型通所介護(療養通所介護)   付表9(54KB; MS-Excelファイル)  添付書類一覧(57KB; PDFファイル)
 居宅介護支援  付表10(19KB;  MS-Excelファイル)   添付書類一覧(57KB; PDFファイル)

 

(4) 参考様式(様式例であり必ずしもこちらの様式で提出する必要はありません。) 

 様式番号 様式名(その他形式)  PDF形式
 参考様式1  経歴書(27KB; MS-Wordファイル)  PDF(45KB; PDFファイル)
 参考様式2  介護支援専門員一覧表(32KB; MS-Wordファイル)  PDF(41KB; PDFファイル)
 参考様式3  誓約書(78条の2)(19KB; MS-Wordファイル)  PDF(64KB; PDFファイル)
 参考様式4  誓約書(115条の12)(18KB; MS-Wordファイル)  PDF(62KB; PDFファイル)
 参考様式5  役員及び管理者名簿(38KB; MS-Wordファイル)  PDF(46KB; PDFファイル)
 参考様式6  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(24KB; MS-Excelファイル)  PDF(47KB; PDFファイル)
 参考様式7  居室面積一覧表(20KB; MS-Excelファイル)  PDF(33KB; PDFファイル)
 参考様式8  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(12KB; MS-Wordファイル)  PDF(23KB; PDFファイル)
 参考様式9  関係法令を遵守する旨の誓約書(12KB; MS-Wordファイル)  PDF(38KB; PDFファイル)
 参考様式10  管理者等一覧表(23KB; MS-Excelファイル)  PDF(39KB; PDFファイル)

 参考様式11

 事業所一覧表(52KB; MS-Wordファイル)  PDF(32KB; PDFファイル)
 参考様式12  設備・備品等一覧表(12KB; MS-Excelファイル)  PDF(37KB; PDFファイル)
 参考様式13  利用者・入所者名簿(398KB; MS-Wordファイル)  PDF(31KB; PDFファイル)

提出期限

変更があった日から10日以内

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5 

提出方法

上記提出先に窓口持参又は郵送 

廃止・休止の届出

事業を廃止し、又は休止しようとするときは、廃止又は休止の日の1か月前までに届出が必要です。

提出書類

(1) 再開・廃止・休止届出書(22KB; MS-Wordファイル)
(2) (参考様式13)利用者・入所者名簿(398KB; MS-Wordファイル)

提出期限

廃止又は休止の日の1か月前まで

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5 

提出方法

上記提出先に窓口持参又は郵送 

事業の再開の届出

事業を再開したときは再開の日から10日以内に届出が必要です。

提出書類

(1) 再開・廃止・休止届出書(22KB; MS-Wordファイル)
(2) (参考様式6)従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類(24KB; MS-Excelファイル) 

提出期限

再開の日から10日以内

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5

提出方法

上記提出先に窓口持参又は郵送

指定更新の届出

地域密着型サービス事業所(介護予防含む)及び介護予防支援事業所の指定は、介護保険法の規定により6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって指定の効力が失われることとなっています。

期日までに必要書類の提出・手続きがなされない場合、更新・事業継続ができなくなりますのでご注意ください。

各事業所においては、定期的に有効期限の確認をお願いします。

サービス種類ごとに「添付書類一覧」でご確認いただき、提出書類の不足等がないようご注意ください。

提出書類

(1) 更新申請書(29KB; MS-Wordファイル)
(2) 付表
  該当する付表を必ず提出してください
(3) 添付書類
  添付書類については、サービス種類ごとに「添付書類(付表○の別添)」でご確認いただき、提出書類の不足等がないようご注意ください

 サービス種類 付表  添付書類 
 定期巡回・随時対応型訪問介護看護  付表1-1(44KB; MS-Wordファイル)  付表1-2 (所在地以外で一部実施する場合)(18KB; MS-Wordファイル)  付表1の別添(23KB; MS-Wordファイル)
 夜間対応型訪問介護  付表2-1(36KB; MS-Wordファイル)  付表2-2(所在地以外で一部実施する場合(18KB; MS-Wordファイル)  付表2の別添(25KB; MS-Wordファイル)
 (介護予防)認知症対応型通所介護  付表3-1(単独型・併設型(69KB; MS-Wordファイル)  付表3-2(共用型)(40KB; MS-Wordファイル) 付表3-3(所在地以外で一部実施する場合)(21KB; MS-Wordファイル)  付表3の別添(25KB; MS-Wordファイル)
 (介護予防)小規模多機能型居宅介護  付表4-1(50KB; MS-Wordファイル)  付表4-2(所在地以外で一部実施する場合)(23KB; MS-Wordファイル)  付表4の別添(29KB; MS-Wordファイル)
 (介護予防)認知症対応型共同生活介護  付表5(45KB; MS-Wordファイル)  付表5の別添(29KB; MS-Wordファイル)
 地域密着型特定施設入居者生活介護  付表6(48KB; MS-Wordファイル)  付表6の別添(27KB; MS-Wordファイル)
 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護  付表7(32KB; MS-Excelファイル)  付表7の別添(28KB; MS-Wordファイル)
 看護小規模多機能型居宅介護  付表8(54KB; MS-Wordファイル)  付表8の別添(30KB; MS-Wordファイル)
 地域密着型通所介護(療養通所介護)  付表9(54KB; MS-Excelファイル)  付表9の別添(24KB; MS-Wordファイル)
 居宅介護支援  付表10(19KB;  MS-Excelファイル)  付表10の別添(26KB; MS-Wordファイル)

提出期限

指定有効期限満了日の前々月末 必着

(例) 指定有効期限が平成28年3月31日で満了する場合、提出期限は平成28年1月29日(金曜日)までとなります。

提出先

和光市役所1階長寿あんしん課 長寿支援担当
〒351-0192 和光市広沢1-5 

提出方法

上記提出先に窓口持参又は郵送  

お問い合わせ

担当名:長寿あんしん課 長寿支援担当

住所:〒351-0192 和光市広沢1-5 市役所1階

電話番号:048-424-9138  FAX:048-466-1473

メールアドレス: