twitter 携帯サイト 自動翻訳 Translate
  • 分野から探す
  • 部署から探す
  • 地図から探す
  • サイトマップ
  • ホーム
  • 和光の魅力
  • くらしと環境
  • 健康と福祉
  • 教育と学習
  • 都市基盤
  • 市政を身近に
  • あれこれ検索
ホームページ > 健康と福祉 > 介護福祉 > 福祉用具購入・住宅改修費の支給申請書(事業者向け)
 

福祉用具購入費・住宅改修費の支給申請(事業者向け)

 

福祉用具購入費支給申請の様式

福祉用具購入費支給申請を行うときは、以下の申請書と添付資料が必要となります

 事後申請(購入後に申請してください)

  1. 福祉用具購入費申請書 (word(49KB; MS-Wordファイル)/pdf(71KB; PDFファイル))

  2. 領収書の原本(原本の返却を希望する場合は複写も用意してください)

  3. 購入した当該福祉用具が記載されているカタログの写し

  4. 委任状(受領委任払いのみ) (word(17KB; MS-Wordファイル)/pdf(49KB; PDFファイル))

  5. 福祉用具サービス計画書<基本情報(excel(46KB; )/pdf(132KB; PDFファイル))・利用計画(excel(44KB; )/pdf(88KB; PDFファイル) )>     ※出典元 一般社団法人福祉用具専門相談員協会

住宅改修費支給申請書の様式

介護保険住宅改修費支給申請を行うときは、以下の申請書と添付資料が必要になります

事前申請(改修工事着工前)

  1. 住宅改修費支給申請書 (word(15KB; )/pdf(54KB; PDFファイル))

  2. 住宅改修の承諾書(改修対象の住宅が本人以外の所有の場合のみ) (word(25KB; MS-Wordファイル)/pdf(20KB; PDFファイル))

  3. 見積書(工事の内訳があるもの「○○一式」等の記載は不可)

  4. 改修する住宅の平面図面(改修か所が記載されているもの)

  5. 改修か所がわかる日付入りの写真(改修する部分をマーカー等で示したもの)

  6. 介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要な理由書 (word(40KB; MS-Wordファイル)/pdf(68KB; PDFファイル))

  7. 委任状(受領委任払いを利用する場合のみ) (word(22KB; MS-Wordファイル)/pdf(27KB; PDFファイル))

事後申請(改修工事完了後)

  1. 領収書の原本(原本の返却を希望する場合は複写も用意してください)

  2. 日付入りの工事完了写真