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児童福祉・障害者福祉に関する様式

2012年01月26日 09時25分

様式名	内容
乳幼児医療費受給資格登録申請書(17KB)	お子さんが小学校就学の始期に達するまでの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受けるための登録等を行う場合
乳幼児医療費受給資格内容等変更届(11KB)	お子さんが小学校就学の始期に達するまでの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受けるための受給資格登録の内容変更を行う場合
乳幼児医療費交付申請書(57KB) 乳幼児医療費交付申請書(49KB)	お子さんが小学校就学の始期に達するまでの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)を助成を受ける場合

様式名	内容
子ども医療費受給資格登録申請書(51KB)	小学生（入院・通院）、中学生(入院のみ)の医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受けるための登録等を行う場合。 ※各種受給要件があります。
子ども医療費受給資格内容等変更（喪失）届(42KB)	小学生（入院・通院）、中学生(入院のみ)の医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)の助成を受けるための受給資格登録の内容変更を行う場合 ※各種受給要件があります。
子ども医療費交付申請書(69KB) 子ども医療費交付申請書(49KB)	小学生（入院・通院）、中学生(入院のみ)の医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)を助成を受ける場合 ※各種受給要件があります。

様式名	内容
ひとり親家庭等医療費支給申請書(23KB)	母子、父子、養育者家庭で18歳に達する年度末までの児童及び20歳未満で障害のある児童と、それぞれの母又は父もしくはその養育者を対象に医療保険の自己負担分の一部を助成(所得制限あり)を受ける場合

様式名	内容
子ども手当認定請求書(61KB)	中学校修了前までの児童を養育している人に支給されます。支給月額は0～3歳未満は15,000円、3歳～小学生は10,000円（第3子以降は15,000円）、中学生は10,000円です。
年金加入証明願(29KB)	厚生年金加入者のみ認定請求書に添付します。
子ども手当変更届(32KB)	市内で住所が変わったとき、名前が変わったとき、振込口座を変更するとき（受給者本人名義のものに限ります）、提出してください。

様式名	内容
入所申込書(35KB; PDFファイル)	和光市保育クラブに入所申込をする場合
児童状況表(48KB; PDFファイル)	申込児童の状況について
就労証明書(73KB; PDFファイル)	児童の保護者が就労（予定）又は自営・内職している場合
求職活動申告書(29KB; PDFファイル)	児童の保護者が求職中の場合
介護状況申告書(37KB; PDFファイル)	児童の保護者が介護等で保育ができない場合
通勤・通学等の経路(20KB; PDFファイル) 通勤・通学等の経路記入例(16KB; PDFファイル)	自宅から勤務先（就学先等）までの経路

様式名	内容
保育園入園申込書(112KB)	保育園に入園する場合に必要な書類
就労申告書(和光市指定様式)(20KB)	自営業・内職をされている人が、保育園に入園を申し込む場合の添付書類
勤務(予定)証明書(和光市指定様式)(7KB)	就職又は内定している人が、保育園に入園を申し込む場合の添付書類
求職活動申告書(52KB)	求職活動をしている人が保育園に入園を申し込む場合の添付書類
介護状況申告書(75KB)	介護をしている人が保育園に入園を申し込む場合の添付書類
保育室等在室証明書(48KB)	保育園入園を希望するお子さんを家庭保育室等に預託している場合に必要な書類
家庭状況票(和光市指定様式)(55KB)	保育園に入園する場合に必要な書類
心身状況表(和光市指定様式)(55KB)	育成保育の申込申請に必要な書類
一時保育等利用申込書(41KB)	一時保育を利用する場合に必要な書類
一時保育等利用変更届(48KB)	一時保育の予約のキャンセルと時間を変更する場合に必要な書類
感染性疾患の治癒証明書(87KB)	保育園に通っているお子さんの感染性の病気が治癒し、通園を再開するために必要な書類

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様式名	内容
重度心身障害者医療費請求書(45KB)	心身障害者が、医療を受けたときの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)を助成を受ける場合
<後期>重度心身障害者医療費請求書(176KB)	心身障害者が、医療を受けたときの医療保険の自己負担分(ただし、高額療養費及び附加給付金を除く)を助成を受ける場合
和光市重度心身障害者福祉タクシー利用券交付申請書(51KB)	福祉タクシー利用したとき、助成を受ける場合
和光市重度心身障害者自動車燃料費補助金交付申請書(53KB)	自動車燃料費の助成を受ける場合

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